Az ateroszklerotikus plakk felszakad

I.J. Callot, V.D. Edwards, R.S. Schwartz
Az ateroszklerotikus plakk felszakadásának mechanizmusai és klinikai megnyilvánulásai

Fordította az AKCS - ASIM engedélyével, készítette: Kullo I.J., Edwards W.D., Schwartz R.S. Sebezhető plakk: patobiológia és klinikai vonatkozások. Ann Intern Med 1998; 129: 1050-60.

Elemezni a koszorúerek (CA) atheroscleroticus plakk (AB) repedésének patofiziológiai mechanizmusait és klinikai megnyilvánulásait; megvitassák az ilyen plakkok azonosításának módszereit és azok szerkezetének stabilizálását.

MEDLINE Database - 1966 és 1998 között megjelent angol nyelvű cikkek keresése az „érelmeszesedéses plakk”, a „miokardiális revaszkularizáció” és az „érelmeszesedéses plakkok szerkezetének stabilizálása” kulcsszavakra; bibliográfiai hivatkozások azonosított cikkekben.

Kísérleti és klinikai tanulmányok, valamint az AB CA tanulmányának szentelt áttekintő cikkek.

Az AB-repedés az akut koszorúér-keringési rendellenességek leggyakoribb oka. Az ilyen AB ritkán okoz súlyos koszorúér-szűkületet; általában sok lipidet tartalmaznak és vékony rostos rétegük van (lamina), amelyet általában gyulladásos sejtek szivárognak be. Az AB szakadása gyakran a mérsékelt koszorúér-szűkület hátterében jelentkezik. És mechanikai hatások járulnak hozzá; néhány tényező közvetlenül okozhatja az AB pusztulását. A megrepedt AB legfontosabb következménye a vérrög képződése. Jelenleg nincsenek megbízható módszerek a repedésre hajlamos AB-k kimutatására. Annak ellenére, hogy a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerekkel végzett kezelés során a CA lumen kissé megnő, a szívkoszorúér-betegség (IHD) szövődményeinek előfordulásában megfigyelt csökkenés arra utal, hogy az ilyen gyógyszerek stabilizálják az AB szerkezetét. A koszorúér bypass ojtása (CABG) és a koszorúér angioplasztika (CAP) nem befolyásolja az érelmeszesedés kialakulásának mechanizmusát, ezért nem csökkenti az AB szakadás kockázatát.

Az érelmeszesedéses plakkok biológiai jellemzőinek tanulmányozása során bevezették a „repedésre hajlamos plakk” fogalmát. Az ilyen plakkok szerkezetének feltárása és stabilizálása fontos új irány a koszorúér-érelmeszesedés terápiájában. A jövőben a plakkok szerkezetének stabilizálását célzó intenzív kezelés hatékonyságát össze kell hasonlítani a szívizom revaszkularizációs műveleteinek eredményességével ischaemiás szívbetegségekben..

Még 1926-ban R.L. Benson [1] megállapította, hogy a koszorúér trombózis az ér belső bélésének megrepedése és a membrán lipidek vérrel való érintkezése következtében alakul ki. 1966-ban P. Constantinides [2] bizonyította elsőként meggyőzően, hogy az AB szakadása a trombózis közvetlen oka. A szerző 17 koszorúér-trombózis esetét elemezte (a boncolási adatok szerint) és arra a következtetésre jutott, hogy a trombusképződést az AB rostlemezének károsodása okozza. Később M.J. Davies és mtsai. [3-7] egy sor vizsgálatot végzett, és megállapította az AB szakadás és az azt követő trombózis fontosságát a miokardiális infarktus (MI), az instabil angina pectoris és a szívkoszorúér-betegség hirtelen halálának kialakulásában..

1980-ban M.A. DeWood és mtsai. [8] egy olyan vizsgálatot végzett, amelyben az angiográfia segítségével kimutatták, hogy az akut MI oka a legtöbb esetben a thrombi által okozott CA elzáródás. Ezenkívül a trombózis fontos szerepet játszik az instabil angina pectoris patogenezisében [9]. Korábban azt hitték, hogy az MI oka általában a CA elzáródása a legnagyobb szűkület helyén. Miután kiderült, hogy az MI leggyakoribb oka a koszorúér-trombózis, új kezelési módszert, a trombolízist fejlesztettek ki és vezették be a gyakorlatba. 1986-ban B.G. Brown és mtsai. [10] az angiográfia eredményeinek kvantitatív értékelésével azt találta, hogy a trombolízis után a maradék szűkület súlyossága átlagosan csak 56%. 1988-ban W.C. Little et al. [11] 42 beteget vizsgáltak, akiknél koronária angiográfiát végeztek akut miokardiális infarktus előtt és azt követő egy hónapon belül. A kutatók megállapították, hogy az MI a legtöbb esetben a szívkoszorúér elzáródása következtében alakul ki enyhe szűkületben (az angiográfia szerint az ér lumenjének kevesebb mint 50% -a). A szűkület súlyossága alapján lehetetlen megítélni a koszorúér későbbi akut elzáródásának lokalizációját. Ugyanebben az évben J.A. Ambrose és mtsai. [12] megerősítette, hogy a szívizom infarktus gyakran alakul ki a mérsékelten szűkületes artériákkal ellátott szívizom területén.

Ezeknek a tanulmányoknak az eredményei lehetővé tették számunkra, hogy feltegyünk egy hipotézist az AB szakadásáról. Ebben az esetben az AB általában nem okozza az ér lumenjének jelentős szűkülését, de a koszorúér keringésének akut zavarát (instabil angina pectoris, MI, hirtelen halál). Az ilyen AB-k azonosítása és szerkezetük stabilizálása fontos feladat, amelyet a kardiológusoknak meg kell oldaniuk a következő években. Ez az áttekintés a repedésre hajlamos CA-k AB patofiziológiájára és az ilyen AB-vel kapcsolatos vizsgálatok klinikai jelentőségére összpontosít..

A MEDLINE adatbázis 1966 és 1998 között megjelent angol nyelvű cikkeket keresett az ateroszklerotikus lepedék, a szívizom revaszkularizációja és az érelmeszesedéses plakkok szerkezetének stabilizálása kulcsszavakra. A 3462 kiválasztott cikk közül 202 tartalmazta a kísérleti és klinikai vizsgálatok eredményeit, valamint a koszorúér-érelmeszesedéssel kapcsolatos áttekintések adatait. A felülvizsgálat emberi és állatkísérleteket tartalmazott, amelyek az érelmeszesedés patogenezisét és terápiáját vizsgálták. Bibliográfiai hivatkozásokat is használtak a kiválasztott cikkekben. Randomizált vizsgálatokban, amelyek a gyógyszeres terápia és a műtéti szívizom revaszkularizáció (CAP és CABG) hatékonyságát értékelték, valamint multicentrikus randomizált vizsgálatokban összehasonlították a hagyományos taktikák (angiográfia és műtéti miokardiális revaszkularizáció) hatékonyságát és konzervatívabb akut rendellenességű betegek kezelésének módszereit a koszorúér keringését, a nem halálos kimenetelű MI-t tekintették fő klinikai eredménynek.

Levelezési cím: Dr. Kullo, Edwards és Schwartz: Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA.

Az érelmeszesedéses plakkok hajlamának okai és mechanizmusai

A koszorúér-trombózis leggyakoribb oka az AB-t borító rostlemez repedése. A trombózis eseteinek legfeljebb 25% -át okozhatja az AB felszínes eróziója [13]. A repedésre hajlamos AB-k sok lipidet tartalmaznak, és vékony rostlemezük van, míg az AB-k mérete és összetétele, amelyekben erózió alakul ki, változó [14]. Az AB eróziója általában gyulladás kialakulásával jár, amely fontos szerepet játszhat az endothelium további károsodásának patogenezisében [15]. Azonban A. Farb et al. [16] kimutatta, hogy az erózió és az azt követő trombózis előfordulhat az AB-kban, amelyek nagyszámú proteoglikánt, simaizom sejtet és kevés lipidet tartalmaznak. Ebben az áttekintésben a legnagyobb figyelmet az AB törései kapják, amelyeket maga az AB tulajdonságai, mechanikai és külső tényezők okoznak..

A repedésre hajlamos ateroszklerotikus plakkok jellemzői

A repedésre hajlamos AB-k jellegzetes szerkezettel, valamint a sejt- és molekulaszerkezet jellemzőivel rendelkeznek (lásd az ábrát; 1. táblázat). Az AB szakadásának kockázata a lipidek és a vékony rostlemez nagy felhalmozódásával nő [17, 18]. SD. Gertz és W.C. Roberts [19] 17 artériából tanulmányozta az AB lipidösszetételét (boncolási adatok szerint), amelyek elzáródása MI kialakulásához vezetett. Megjegyezték, hogy 39 sérült AB sokkal több lipidet tartalmaz, mint 229 ép felületű AB. A lipidek összetétele szintén nagy jelentőséggel bír: a koleszterin-észterek (CS) lágyítják az AB-t, míg a kristályos CS stabilizálja annak szerkezetét [17].

A repedésre való hajlamot az AB gyulladásos sejtek általi beszivárgása jelzi. Egy tanulmány szerint [15] gyulladásos beszivárgás van a belső membrán szakadásának vagy az AB-val trombitált koszorúér eróziójának helyén, függetlenül az AB szerkezetétől. A gyulladásos folyamat kialakulását az AB-ben megkönnyíti a lipoproteinek (különösen az oxidáltak), a mikroorganizmusok vagy az autoantigének (például a hősokk-fehérjék) jelenléte [20]. Az aktivált makrofágok és a T-limfociták behatolása az AB-be, amelyek citokineket és fehérjéket termelnek, amelyek feloldják a mátrixot, a kötőszöveti bázis gyengüléséhez vezetnek. A simaizomsejtek részben semlegesíthetik ezeket a hatásokat mátrix, kollagén és metalloproteinázok előállításával - a mátrixot feloldó enzimek gátlói [20].

Molekuláris szinten a metalloproteinázok és egyes citokinek fontos szerepet játszanak az AB szakadásának patogenezisében. A mátrix metalloproteinázok a proteolitikus enzimek csoportja, amelyek elpusztítják az extracelluláris mátrix különféle összetevőit. Az AB-ben ezeket az enzimeket habos citoplazmával rendelkező makrofágok, aktivált T-limfociták és simaizomsejtek választják ki különféle citokinek (g-interferon, tumor nekrózis faktor, interleukin-1 és makrofág-kolónia stimuláló faktor) hatására [20]. G.K. Hansson és mtsai. [21] kimutatta, hogy a humán AB aktivált T-limfocitákat tartalmaz, amelyek g interferont termelnek. Ez utóbbi gátolja a simaizomsejtek szaporodását és a kollagénszintézist, ezért hozzájárulhat az AB felszakadásához.

Mechanikus hatások, amelyek hozzájárulnak az érelmeszesedéses plakkok felszakadásához

A mechanikai hatások fontos szerepet játszhatnak az AB szakadásában [22, 23]. Az AB szabálytalan alakja és a lipidfelhalmozódás jelenléte az artéria falainak egyenetlen megnyúlását okozza, amely egyes helyeken elérheti a kritikus értéket [24]. Minél vékonyabb az AB rostlemez, annál rosszabbul bírja a hosszan tartó vagy fokozott mechanikai igénybevételt. P.D. Richardson és mtsai. [24] számítógépes szimulációk segítségével kimutatta, hogy az AB szakadásának leggyakoribb oka (a boncolási adatok szerint) az AB perifériájára gyakorolt ​​mechanikus hatás, a lipidek excentrikusan felhalmozódó felhalmozódásával. G.C. Cheng és mtsai. [25] tanulmányozta a megrepedt AP terhelésének megoszlását és megerősítette, hogy a legtöbb esetben (58%) a rostos lemez azon a helyen szakad meg, ahol a számított perifériás terhelés maximális.

Asztal 1. A repedésre hajlamos ateroszklerotikus plakkok jellemzői

Szerkezeti
Nagy mennyiségű lipid
Vékony szálas lemez
Csökkent kollagéntartalom
Sejtes
Krónikus gyulladás
A gyulladás markereinek fokozott termelődése
Megnövekedett makrofágtartalom és fokozott aktivitás
T-limfociták felhalmozódása a repedés helye közelében
Fokozott vaszkularizáció
A simaizomsejtek tartalmának csökkenése
Megnövekedett hízósejt-tartalom és fokozott aktivitás
Molekuláris
A mátrix metalloproteinázok szekréciója
Fokozott szöveti tromboplasztin termelés

Az érfal terhelésének hirtelen megnövekedése közvetlenül az akkumulátor felszakadásához vezethet. Ezenkívül az érfal periodikus nyújtása, összenyomása és hajlítása, amelyet a szív munkája okoz, növeli a CA terhelését [26]. Ez viszont a rostlemez elvékonyodásához és az AB spontán megrepedéséhez vezethet [23].

Az ateroszklerotikus plakkok felszakadásához hozzájáruló külső tényezők

Az AB szakadása spontán és egyes tényezők hatása miatt következik be. A szívinfarktuson átesett betegek fele arról számol be, hogy valamilyen külső hatás előzte meg, leggyakrabban - érzelmi vagy fizikai stressz [27]. A szimpatikus idegrendszer aktivitásának hirtelen növekedése a vérnyomás, a pulzus és az erő, valamint a koszorúér-véráram növekedésével az AB szakadásához vezethet [28]. Felvetődött, hogy a CA görcsje a lipidtömeg összenyomódásához vezet az AB közepén, annak felszakadásához és a lipidek bejutásához az edény lumenjébe [29]. Bizonyos esetekben a hiperkoaguláció és a vér fibrinolitikus aktivitásának csökkenése a szívkoszorúér trombózisának közvetlen okává válik a szívizom ischaemia tüneteinek későbbi kialakulásával [30, 31].

Az érelmeszesedéses lepedék szakadásának következményei és klinikai jelentősége

A megrepedt AB általában trombózishoz vezet. A trombózis súlyosságát és annak klinikai eredményeit befolyásoló tényezőket az ábra mutatja. A CA trombózis instabil anginával, MI-vel vagy hirtelen halállal járhat, különösen elegendő mellékhatású véráramlás hiányában. Azonban az AB enyhe megrepedésével, a szívkoszorúér véráramlásának nagy sebességével és a fibrinolitikus rendszer nagy aktivitásával a trombózis súlyossága minimális lehet. Ilyen esetekben az AB-szakadás klinikailag nem nyilvánulhat meg. A szívkoszorúér-érelmeszesedésben szenvedő betegek kb. 8% -ánál, akik nem szívbetegség miatt halnak meg (pl. Baleset következtében), a boncolás során kiderül, hogy kicsi az AB újszerű repedése [32]. Diabetes mellitusban vagy artériás hipertóniában az ilyen repedések kimutatási aránya 22% -ra nő [32]. A koszorúér-betegségben elhunyt betegek egy részénél több AB-s repedés tapasztalható, azonban mindegyik esetben a trombák egyike nagyobb volt, mint a többi, és feltehetően a halál okaként szolgált [6]. Lehetséges, hogy az AB-repedések gyakrabban fordulnak elő, mint azt korábban gondolták, mivel sok betegnek nincs klinikai megnyilvánulása. Az AB szakadás helyén jelentkező tünetmentes trombózis fontos szerepet játszhat növekedésében, és olyan szövődmények kialakulásához vezethet, mint a krónikus stabil angina pectoris [33]..

Ábra - A repedésre hajlamos ateroszklerotikus plakkok jellemzői és következményei.

A repedésre hajlamos érelmeszesedéses plakkok azonosítása

A koszorúér-angiográfia lehetővé teszi az ér lumenének képének megszerzését, de nem elég informatív az érfal kóros változásaihoz képest [34]. Ez a módszer alkalmatlan az érelmeszesedés valódi súlyosságának felmérésére, mivel nem teszi lehetővé olyan AB-k kimutatását, amelyek nem nyúlnak ki az ér lumenjébe [35]. Az angiográfia eredményei a nagy AB-k jelenléte esetén is normális határokon belül maradhatnak. Az ilyen AB megrepedése és a klinikai megnyilvánulások kialakulása stenosis hiányában vagy az ér lumenének enyhe szűkülésével fordulhat elő. Aktívan fejlesztik a szakadásra hajlamos AB-k kimutatására szolgáló módszereket. A klinikai gyakorlatban jelenleg alkalmazott módszereket az alábbiakban tárgyaljuk; táblázatban bemutatjuk az új kísérleti módszerek egy részét. 2.

Intravaszkuláris ultrahang

Az intravaszkuláris ultrahang (ultrahang) használata bővítette az ateroszklerózisra vonatkozó ismereteinket, lehetővé téve az artériák kiterjedt ateroszklerotikus változásainak azonosítását, amelyekben angiográfiával nem észleltek kóros elváltozásokat. Az intravaszkuláris ultrahang lehetővé teszi, hogy felmérjük az ér lumenjét, képet kapjunk az AB keresztmetszetéről, és meghatározzuk néhány jellemző tulajdonságát (például a fibrotikus változások súlyosságát és a meszesedések jelenlétét) [40]. A lipidek felhalmozódásának és a nagy nekrózis gócoknak a vizualizálása is lehetséges. 1995-ben P.J. de Feyter és mtsai. [41] angiográfia, intravaszkuláris ultrahang és angioszkópia segítségével értékelte a szívkoszorúér kóros változását stabil és instabil angina pectorisban szenvedő betegeknél. Kiderült, hogy egy 30 MHz-es sugárzási frekvenciájú érzékelő nem teszi lehetővé az AB szakadásra való hajlamának detektálását. A technika továbbfejlesztése esetleg pontosabb adatokat szolgáltat az AB összetételben lévő lipidek mennyiségéről és rostlemezének vastagságáról, ami lehetővé teszi az ilyen AB szerkezetének stabilitásának felmérését..

A számítógépes tomográfiával meghatározott CA-meszesedés mértéke összefüggésben áll az artériák ateroszklerotikus változásainak elterjedtségével, különösen az 50 évnél idősebb betegeknél [42]. Minél hangsúlyosabb a meszesedés, annál nagyobb a koszorúér-betegség klinikai megnyilvánulásainak gyakorisága [43]. Az artériás meszesedés és az AB szakadás közötti kapcsolat azonban továbbra sem tisztázott. Egyes szerzők szerint a kalcium lerakódása az AB-ban stabilizálja annak szerkezetét [25]; mások azzal érvelnek, hogy a kis és közepes méretű AD-k meszesedése hozzájárulhat azok szakadásához, mivel az AB-ban különböző fizikai jellemzőkkel rendelkező szövetek vannak jelen [44]. Függetlenül attól, hogy a hipotézis melyiknek bizonyul helyesnek, a koszorúerek komputertomográfiával meghatározott meszesedése az ateroszklerotikus változások elterjedtségének indikátoraként szolgál, és közvetett módon lehetővé teszi a repedésre hajlamos lipidekben gazdag AB jelenlétének megítélését..

A perkután koszorúér-angioszkópia lehetővé teszi az ér lumenének közvetlen megjelenítését és az AB felület állapotának értékelését. Az angioszkópia fő alkalmazási területe az ér lumen állapotának értékelése a beavatkozás előtt és után [45]. P.J. de Feyter és mtsai. [41] angioszkópiával kimutatta, hogy a stabil angina pectorisban szenvedő betegek 17% -ában, az instabil angina pectorisban szenvedő betegek 68% -ában pedig az AB és a trombózis felszakadása figyelhető meg. Az AB-ket homogén, sárga színű területekként határozták meg, könnyen megkülönböztethetők a normál fehér érfalaktól. Mindkét betegcsoportban a sárga AB-t körülbelül azonos gyakorisággal detektálták (a betegek 2/3-án). A koszorúér-angioszkópia nem teszi lehetővé a magas lipidtartalmú és vékony rostlemezű AB-k megbízható kimutatását.

Mágneses rezonancia képalkotást (MRI) alkalmaztak az AB (beleértve a rostos lemezt, a lipid felhalmozódást és még az AB károsodását) megjelenítésére nyulakban [46]. Ismételt vizsgálatokkal értékelhető az érelmeszesedéses változások progressziója és fordított fejlődése. J.F. Toussaint és mtsai. [47] MRI-vel 6 képet kaptak a carotis AB-ról 6 endarterectomiát igénylő betegnél. Ezután az artériák eltávolított szegmenseinek szövettani szerkezetét tanulmányoztuk. Az in vivo MRI-vel és az in vitro szövettani vizsgálattal kapott eredmények összehasonlításával kimutatták, hogy az MRI lehetővé teszi az AB lipidfelhalmozódásának és rostlemezének, a meszesedési területeknek, az artériák változatlan középső és külső bélésének, valamint az AB vérzésének és a friss trombusok vizualizálását. Talán az MRI alkalmas lesz az érelmeszesedés progressziójának, az AB-repedések és az emberek szerkezetének stabilizálódásának tanulmányozására. Az MRI CA-val azonban technikai nehézségek merülnek fel a szív aktivitásával..

A repedésre hajlamos ateroszklerotikus plakkok szerkezetének stabilizálása

Egyes gyógyszerek alkalmazása esetén az AB szerkezet stabilizálható (3. táblázat). Bebizonyosodott, hogy az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók alkalmazása csökkenti az MI előfordulását a bal kamrai funkció károsodásában szenvedő betegeknél [52, 53], a b-blokkolók használata pedig csökkenti az MI kiújulások számát [55]. Feltételezzük, hogy az antioxidánsok [50] és az antibiotikumok [57, 58] szintén stabilizáló hatást fejtenek ki. asztal 3 antikoagulánst nem tartalmaz, mivel nem stabilizálják az AB szerkezetét, de megakadályozzák a trombózist, ami az AB szakadás egyik legfontosabb következménye..

Az AB szerkezetére stabilizáló hatású gyógyszerek legfontosabb csoportja a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek. A 3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim A-reduktáz (sztatinok) inhibitorainak legújabb vizsgálatai kimutatták, hogy egyes betegeknél a szérum alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterinszintjének csökkenése a halálozás kockázatának csökkenéséhez és az akut koszorúér-keringési rendellenességek kialakulásához vezet [59 —61]. Az erek lumenjének enyhe növekedése, amelyet a vér lipidprofiljának javulásával figyeltünk meg, aligha tekinthető a véráramlás helyreállításának és a kardiovaszkuláris szövődmények előfordulásának csökkentésének fő mechanizmusának [62]. Számos hipotézist terjesztettek elő e gyógyszerek hatásának magyarázatára, ideértve az AB szerkezet stabilizálódását, az endotheliális funkció javulását, valamint az antikoaguláns és fibrinolitikus hatásokat. Az utóbbi három mechanizmus valószínűleg felelős a sztatinok kezdeti jótékony hatásáért; később a gyógyszerek stabilizáló hatása az AB összetételére és méretére pozitív szerepet kezd játszani [63]. Az AB szerkezet stabilizálásának felsorolt ​​mechanizmusait az alábbiakban tárgyaljuk. Valószínűleg a sztatinok hatékonysága a legtöbb esetben (de nem mindig) a vér lipidprofiljának javulásának tudható be [64].

Mechanizmusok az ateroszklerotikus plakkok szerkezetének stabilizálására

Jelenleg az AB szerkezet stabilizálódásának mechanizmusai a vér lipidprofiljának javulásával jól meghatározhatók. Ezek a mechanizmusok valószínűleg a biokémiai, a sejtek és a szervek szintjén bekövetkező változásokon alapulnak. A megnövekedett étkezési zsír okozta ateroszklerózisban szenvedő főemlősöknél az AB lipidek mennyisége a szérum koleszterinszint normalizálása után 6 hónappal kezdett csökkenni; 2 év után 60% -kal csökkent [65, 66]. A lipidtartalom csökkenésével megfigyelt kollagénkoncentráció-növekedés hozzájárulhat az AB mechanikai szilárdságának növekedéséhez [67, 68]. A lipidtartalom csökkenése főként az AB-t lágyító CS-észterek tartalmának csökkenése miatt következett be. Ebben az esetben a kristályos CS tartalma nőtt [68]. H.M. Loree és mtsai. [17] egy speciális modell segítségével kimutatták, hogy az AB sűrűsége a benne lévő CS monohidrát kristályok koncentrációjától függ. A koleszterin-monohidrát-tartalom relatív növekedése a vér lipidprofiljának javulásával segíthet az AB szerkezet stabilizálásában..

A gyulladás a szöveti tromboplasztin és a mátrix metalloproteinázok megnövekedett termelésével jár együtt az AB-ben, ami növeli a szakadás valószínűségét és a trombózis kockázatát [20]. Az AB stabilizálásának fontos mechanizmusa, amely révén a koleszterinszint csökkenése hozzájárulhat az AB sejtek hasadásának megelőzéséhez, a gyulladásos sejtek és az aktivált makrofágok tartalmának csökkenése bennük. Állatokon végzett kísérletek kimutatták, hogy a szérum koleszterinszint csökkenése a gyulladásos sejtek számának csökkenéséhez vezet az AB-ben [65, 69-71]. A megnövekedett étkezési zsír okozta ateroszklerózisban szenvedő főemlősöknél a szérum koleszterinszintjének normalizálása 6 hónap elteltével a lipidekben gazdag makrofágok eltűnéséhez vezetett, habos citoplazmával. M. Shiomi et al. Tanulmányában. [69] a vér lipidprofiljának javulása csökkentette a WHHL nyulak AB makrofágtartalmát. Molekuláris szinten a vér lipidprofiljának javulása hozzájárul az AB mátrix metalloproteinázok aktivitásának csökkenéséhez hiperkoleszterinémiás nyulakban [71], ami szintén hozzájárul az AB szerkezetének stabilizálásához..

Az endoteliális működés javítása

A hiperkoleszterinémia az endothelium diszfunkcióját és az epicardialis koszorúerek fokozott reaktivitását okozza [72, 73]. Ebben az esetben a mikrovaszkuláris is szenved. Így egy tanulmányban kimutatták, hogy hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél a koszorúér-véráramlás funkcionális tartaléka nyilvánvaló koszorúér-szűkület hiányában is csökken [74].

Számos tanulmány eredménye azt jelzi, hogy a vér koleszterinszintjét csökkentő sztatinok használata koszorúér-betegségben [75, 76] vagy hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél javítja az endotél működését az epikardiális koszorúerekben [75, 76]. Ezenkívül számos tanulmány kimutatta a plazma koleszterinszintjének csökkentésének jótékony hatását a koszorúér mikrocirkulációs ágyon. Ugyanakkor a károsodott myocardialis perfúzió helyreállítását figyelték meg, amelyet tallium szcintigráfiával vagy pozitron emissziós tomográfiával tártak fel [78-81].

Három közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy az epikardiális koszorúér endoteliális funkciójának és a koszorúér mikrocirkulációjának javulása statin terápiával magyarázza ezeknek a gyógyszereknek az ischaemia elleni hatását. T.C. Andrews és mtsai. [82] megállapította, hogy a vér koleszterinszintjének csökkenése a sztatinokkal történő kezelés során a szívizom ischaemia súlyosságának csökkenéséhez vezet. A vizsgálatban 40 koszorúér-betegségben szenvedő beteget vontak be, az összkoleszterinszint 4,94–8,46 mmol / l (190–330 mg%), és az ST-szegmens csökkenésének legalább egy epizódját (az ambuláns EKG-monitorozás adatai szerint) véletlenszerűen két részre osztották. csoportok. A betegeket I. stádiumú koleszterinszint-csökkentő étrendbe osztották be, amelyet az American Heart Association fejlesztett ki placebóval vagy lovastatinnal kombinálva. 4-6 hónapos kezelés után a lovasztatin-csoport alacsonyabb átlagos össz- és LDL-koleszterinszinttel rendelkezett, és jelentősen csökkent az ST-szegmens depressziós epizódjainak száma a placebo csoporthoz képest. Az ST-szegmens depresszió epizódjainak hiányát a lovastatin csoportba tartozó 20 beteg közül 13-nál (65%), a placebo-csoportban pedig 20 beteg közül csak 2-nél (10%) figyelték meg. Egy másik randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban koszorúér-betegségben szenvedő és 4–8 mmol / l (155–310 mg%) koleszterinszinttel rendelkező férfiak 2 évig pravasztatint kaptak. Az ambuláns EKG monitorozás adatai szerint a pravastatin csoportba tartozó betegeknél csökkent a myocardialis ischaemia rohamok száma [83]. M. de Divitiis és mtsai. [84] kimutatta, hogy stabil angina pectorisban és enyhe vagy mérsékelt hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél, akik szimvasztatint kaptak 12 hétig, a szívizom ischaemia súlyossága jelentősen csökkent a testmozgás során, összehasonlítva a placebóval kezelt betegekkel.

Így az endoteliális funkció javulása sztatinok jelenlétében hozzájárulhat a CA tónus helyi szabályozásának normalizálásához és csökkentheti az ischaemiás tünetek súlyosságát. A sztatinokkal történő kezelés megkezdése után a nagy vizsgálatok során megfigyelt, a betegek túlélésének növekedése 2 éven belül magyarázható az epicardialis koszorúerek endotheliális működésére és a mikrocirkulációra gyakorolt ​​kedvező hatással, amely megelőzi az erek makroszkopikus változásait [64].

A trombus képződésének csökkentése és a fibrinolízis aktiválása

A hiperkoleszterinémiát a vérlemezke aggregáció növekedése kíséri, amely számos tényező hatásától függ, például lipidperoxidáció, fokozott tromboxántermelés, a vérlemezke membránjának károsodása és a kalcium felszabadulása a citoplazmába [85]. A szívkoszorúér-betegségben és a hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél a vérlemezke-aggregáció szignifikánsan megnövekedett a normális vér koleszterinszinttel rendelkező betegekéhez képest. A hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek 2-3 hónapos pravasztatin-kezelése után azonban ez a mutató csökkent [86]. A sztatinok kimutatták, hogy csökkentik az adenozin-difoszfát [87], a tromboxán B2-termelés [88] és a thrombocyta-citoplazmatikus kalcium [89] által közvetített vérlemezke-aggregációt..

A vérlemezkék aggregációjának gátlásán túl a sztatinok csökkenthetik az AB szöveti tromboplasztin termelését, csökkenthetik a vér viszkozitását és növelhetik a fibrinolitikus aktivitást. A fluvasztatin és a szimvasztatin csökkenti a szöveti tromboplasztin termelését a tenyésztett humán makrofágokban [90]. A hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél, akik pravasztatint szedtek, a vér viszkozitásának csökkenését figyelték meg [91]. A pravasztatin csökkentheti az I. típusú plazminogén aktivátor inhibitor termelését az endotheliumban, és ezáltal növelheti a vér fibrinolitikus aktivitását [92]..

Ígéretes kezelések

Amint megértjük az AB szakadásra való hajlamának molekuláris mechanizmusait, és elmélyülünk a genetikában, lehetővé válik a génterápia alkalmazása az AB szerkezetének stabilizálására. A lehetséges kezelések közé tartozik a szövetmátrix metalloproteináz inhibitorok expressziójának növelése; a gyulladás kialakulásához hozzájáruló molekulák, például a kB nukleáris faktor termelésének csökkentése a megfelelő mRNS blokkolásával; a nitrogén-oxid-szintáz [93, 94] vagy a prosztaciklin-szintáz [95] fokozott expressziója az endothelium és a véralvadási rendszer működésének javítása érdekében. A szöveti tromboplasztin fokozza a trombusképződést az AB szakadása után, ezért az inhibitora termelésének növekedése csökkentheti a trombózis súlyosságát és a koszorúér-keringés klinikailag kifejezett rendellenességeinek kialakulásának valószínűségét. Ezeknek a kezeléseknek a kidolgozását akadályozza a megfelelő kísérleti modell hiánya.

Az érelmeszesedéses plakkszerkezet stabilizálásának kell-e lennie a fő célnak a szívkoszorúér betegség kezelésében??

A szívkoszorúér-betegség kezelésének taktikáját hosszú évekig a szűkület súlyosságának koszorúér-angiográfia szerinti értékelése alapján határozták meg. Feltételeztük, hogy a szűkület progressziója az artéria teljes elzáródásához és az MI kialakulásához vezet. Sok súlyos stenosisban szenvedő beteg (a koszorúér-angiográfia szerint) revaszkularizációs műtéten esett át - ballon CAP vagy CABG. A korábban megszerzett és rendelkezésre álló adatok azonban azt mutatják, hogy az IHD tüneteinek súlyosságának csökkenése ellenére a szívizom revaszkularizációja nem akadályozza az MI kialakulását..

Az 1970-es években és az 1980-as évek elején három nagy, randomizált vizsgálatot végeztek, összehasonlítva a CABG és a gyógyszeres terápia hatását a koszorúér betegségben [96–98]. A vizsgálatok főként 65 év alatti, stabil angina pectorisban szenvedő férfiak voltak. Egyik vizsgálat sem szolgáltatott bizonyítékot arra, hogy a CABG hatékonyabban csökkenti az MI kockázatát, mint a gyógyszeres terápia [99]. S. Yusuf és mtsai. [100] 7 randomizált vizsgálat metaanalízisét végezte, összehasonlítva a CABG és a gyógyszeres terápia hatékonyságát (beleértve a fent említett három nagy vizsgálatot is). A vizsgálatban 2649 beteg vett részt. 5 éven belül nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két csoport között a nem fatális MI incidenciájában..

A CAP nyilvánvalóan nem csökkenti az MI előfordulását stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. Egy randomizált vizsgálat (angioplasztika összehasonlítva az orvostudománnyal) összehasonlította a CAP és a gyógyszeres terápia hatékonyságát egyetlen koszorúérrel társított angina pectoris esetében [101]. 6 hónapos követés után a mortalitás és az MI előfordulása mindkét csoportban nem különbözött. Egy másik randomizált vizsgálatban (Medicine, Angioplasty or Surgery Study) [102] 214, a bal szívkoszorúér elülső leszálló ágának elváltozásában szenvedő beteg ment át CABG, CAP vagy gyógyszeres terápián. 3 év elteltével az MI halálozása és előfordulása nem különbözött egymástól. Egy randomizált RITA 2 (Randomizált Intervenciós Kezelés Az Angina Trial 2-ben) [103] 1018 krónikus stabil angina pectorisban, egy vagy két koszorúér-betegségben és megmaradt bal kamrai funkcióban szenvedő beteget 2 csoportra osztottak. Az egyikben ballon CAP-ot hajtottak végre, a másikban gyógyszeres kezelést írtak elő. Az átlagos követés 2,7 év volt. Ez idő alatt a mortalitás és az MI együttes aránya szignifikánsan magasabb volt a CAP-csoportban, mint a gyógyszeres terápiás csoportban (6,3, illetve 3,3%; р

Az akut koszorúér-betegség (instabil angina, nem Q-hullámú MI, Q-hullámú, trombolitikummal kezelt MI) gyógyszerterápiája ugyanolyan hatékony lehet, mint az invazív kezelések. Öt nagy randomizált vizsgálatban a felsorolt ​​akut koszorúér-betegségben szenvedő betegek a szokásos műtétek egyikén vagy konzervatívabb kezelésen estek át. Ez utóbbi esetben angiográfiát vagy revaszkularizációt csak spontán vagy provokált szívizom ischaemia kialakulásával végeztek [104-108]. Minden vizsgálat (egy [107] kivételével) azt mutatta, hogy az invazív módszerek (angiográfia és revaszkularizációs műtét) alkalmazása nem csökkentette a mortalitást és a nem halálos kimenetelű MI előfordulását. A VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital) vizsgálatban [108] a kórházból történő kivezetés idején, 1 hónappal és egy évvel a kórházba történő leadáskor az összes halálozás szignifikánsan magasabb volt az invazív csoportban..

Az AB fejlődésének biológiai mintáinak mélyebb megismerése segít megmagyarázni e tesztek eredményeit. A szívkoszorúér keringésének akut rendellenességeit a legtöbb esetben az AB szakadása okozza a koszorúér jelentéktelen vagy mérsékelt szűkületének helyén. A kollaterális véráramlás elégtelensége miatt a trombózis és a szívkoszorúér elzáródása az AB repedése következtében a szívizom ischaemia klinikai tüneteinek kialakulásához vezet. Súlyos szűkület esetén általában megfelelően fejlett kollaterális véráramlás van, ezért a koszorúér teljes elzáródása sem mindig vezet MI kialakulásához. A revaszkularizációs műveletek célja a súlyos koszorúér-szűkület megszüntetése. Ezek a beavatkozások nem befolyásolják az érelmeszesedés patogenezisét és következésképpen az AB szerkezet stabilitását. Ezért nem meglepő, hogy a CABG vagy a ballon CAP után infarktus alakul ki a szívizom másik részén [109, 110].

Az érelmeszesedés progressziójának lassulását vagy akár a szívkoszorúér kóros elváltozásainak fordított fejlődését és a vér lipidprofiljának javulását jelző tanulmányok eredményei a koszorúér-betegség kezelésének új megközelítésének kidolgozásának alapjává válhatnak [62]. A koszorúér-betegség elsődleges megelőzésére irányuló nagy vizsgálatok (Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial [111] és Helsinki Heart Study [112]) kimutatták, hogy a vér koleszterinszintjének csökkenése segít csökkenteni a koszorúér-betegség okozta mortalitást. Ezek a vizsgálatok azonban nem szolgáltattak adatokat a gyógyszeres terápia általános halálozásáról és mellékhatásairól. Később fontos tanulmányokat végeztek a sztatinok hatékonyságának felmérésére, mint a koszorúér-betegség elsődleges és másodlagos megelőzésének eszközei. A sztatinok használata kimutatták, hogy jelentősen csökkenti a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozást és mortalitást [59–61]. Tehát a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek hatékonyabb eszközök lehetnek a szívinfarktus megelőzésére szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, mint a revaszkularizációs műveletek. Azonban egyik tanulmány sem hasonlította össze az aktív koleszterinszint-csökkentő terápia és a szívizom revaszkularizációs műveleteinek hosszú távú eredményeit koszorúér-betegségben [113].

A bizonyítékokon alapuló orvoslás korában és figyelembe véve az orvosi beavatkozások gazdasági megvalósíthatóságát, át kell gondolni az intenzív gyógyszeres kezelés (ideértve a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek alkalmazását) és a szívizom revaszkularizációjának relatív előnyeinek értékelését a koszorúér-betegség krónikus formáiban [114]. Erre a célra nyílt, randomizált vizsgálatot végeztek, amelyben összehasonlították az atorvasztatinnal és a CAP-val végzett aktív koleszterinszint-csökkentő kezelés hatékonyságát súlyos koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél [115]. A vizsgálatban 341 olyan beteg vett részt, amelynek szérum LDL-koleszterinszintje meghaladja a 3 mmol / l (115 mg%) értéket, az I. vagy II. Funkcionális osztályú angina pectoris, és egy vagy több CA súlyos (> 50%) szűkülete. Az eredmények értékelésének fő kritériuma a szívizom ischaemia rohamainak előfordulása volt 18 hónapon keresztül. Az adatgyűjtés 1998 júniusában fejeződött be.

Összefoglalás és következtetések

Az elmúlt évtizedben jelentősen elmélyültek ismereteink az AB fejlődésének biológiai törvényszerűségeiről és azok szakadásának mechanizmusairól. Néhány olyan molekuláris és sejtes mechanizmust tisztáztak, amelyek meghatározzák az AB szakadásra való hajlamát. Itt az ideje, hogy az új ismereteket felhasználjuk a klinikai gyakorlatban. A stabil angina pectoris kezelését és a koszorúér trombózisával járó szövődmények megelőzését külön meg kell vizsgálni. A sztatinok legújabb vizsgálata kimutatta, hogy az intenzív gyógyszeres kezelés sok betegnél csökkentheti az invazív beavatkozások szükségességét. Az érelmeszesedés patogenezisének mélyebb tanulmányozásához új módszereket kell kidolgozni a CA lumen vizualizálására. Felül kell vizsgálni az AB-szerkezet stabilizálását és az angina pectoris és a krónikus miokardiális ischaemia egyéb formáinak revaszkularizációs műveleteinek stabilizálását célzó intenzív gyógyszeres kezelés relatív előnyeinek értékelését. Az érbiológia területén folytatott további kutatások valószínűleg új módszerek kidolgozására irányulnak a repedésre hajlamos AB-k szerkezetének stabilizálására, valamint az ilyen repedés esetén kialakuló vérrögök méretének csökkentésére. Ez segíthet csökkenteni az MI, az instabil angina és a stroke előfordulását és súlyosságát. A molekuláris és genetikai terápiák ígéretes kilátásokat kínálnak [116]. Rendkívül fontos olyan módszerek kidolgozása is, amelyek lehetővé teszik a szakadásra hajlamos AB-k könnyű és megbízható kimutatását. A farmakológiai és egyéb konzervatív terápiák (ideértve a molekuláris beavatkozásokat is) segítenek stabilizálni szerkezetüket.

1. Benson R.L. A koszorúér-betegség jelenlegi állapota. Arch Pathol Lab Med 1926; 2: 876-916.

2. Constantinides P. Plakkrepedések az emberi koszorúér trombózisban. J Atheroscler Res 1966; 6: 1-17.

3. Davies M. J., Woolf N., Robertson W.B. Az akut miokardiális infarktus patológiája, különös tekintettel az okkluzív koszorúér trombokra. Br Heart J, 1976; 38: 659-64.

4. Davies M.J., Fulton W.F., Robertson W.B. A koszorúér-trombózis és az iszkémiás miokardiális nekrózis kapcsolata. J Pathol, 197, 127: 99-110.

5. Davies MJ, Thomas T. Az okkluzív trombus kialakulásának kóros alapjai és mikroanatómiája az emberi koszorúerekben. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 198; 294: 225-9.

6. Davies M.J., Thomas A. Trombózis és akut koszorúér-elváltozások hirtelen szív ischaemiás halálban. N Engl J Med. 1984; 310: 1137-40.

7. Davies M.J., Thomas A.C. A lepedék hasadása - az akut miokardiális infarktus, a hirtelen ischaemiás halál és a crescendo angina oka. Br Heart J 1985; 53: 363-73.

8. DeWood M. A., Spores J., Notske R., Mouser L. T., Burroughs R., Golden M. S. és mtsai. A teljes koszorúér elzáródás prevalenciája a transzmurális miokardiális infarktus korai óráiban. N Engl J Med 1980; 303: 897-902.

9. Ambrose J. A., Winters S. L., Stern A., Eng A., Teichholz L. E., Gorlin R. és mtsai. Angiográfiai morfológia és az instabil angina pectoris patogenezise. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 609-16.

10. Brown B.G., Gallery C.A., Badger R.S., Kennedy J.W., Mathey D., Bolson E.L. és mtsai. A thrombus nem teljes lízise a mérsékelt mögöttes ateroszklerotikus elváltozásban a streptokináz intrakoronáris infúziója során akut miokardiális infarktus esetén: kvantitatív angiográfiai megfigyelések. Circulation 1986; 73: 653-61.

11. Little W. C., Constantinescu M., Applegate R. J., Kutcher M. A., Burrows M. T., Kahl F. R. és mtsai. Megjósolhatja-e a koszorúér-angiográfia az ezt követő szívizominfarktus helyét enyhe vagy közepesen súlyos szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél? Circulation 1988; 78: 1157-66.

12. Ambrose J. A., Tannenbaum M. A., Alexopoulos D., Hjemdahl-Monsen C. E., Leavy J., Weiss M. és mtsai. A koszorúér-betegség angiográfiai progressziója és a miokardiális infarktus kialakulása. J Am Coll Cardiol 198; 12: 56-62.

13. Davies M.J. Makro és mikro nézet a szívkoszorúér-sérülésről ischaemiás szívbetegségben. Circulation 1990; 82 (3 kiegészítés): II38-46.

14. Davies M.J. Stabilitás és instabilitás: a koszorúér-érelmeszesedés két arca. A Paul Dudley White előadás 1995. Circulation 1996; 94: 2013-20.

15. van der Wal A.C., Becker A.E., van der Loos C.M., Das P.K. A thrombosed coronaria atheroscleroticus plakkok intim repedésének vagy eróziójának helyét gyulladásos folyamat jellemzi, függetlenül a domináns plakk morfológiától. Circulation 1994; 89: 36-44.

16. Farb A., Burke A. P., Tang A. L., Liang T. Y., Mannan P., Smialek J. és mtsai. A koszorúér plakk eróziója lipidmagba történő repedés nélkül. A koszorúér-trombózis gyakori oka hirtelen koszorúér-halálban. Circulation 1996; 93: 1354-63.

17. Loree H.M., Tobias B.J., Gibson L.J., Kamm R.D., Small D.M., Lee R.T. A modell ateroszklerotikus elváltozású lipidkészleteinek mechanikai tulajdonságai. Arterioscler Thromb 1994; 14: 230-4.

18. Davies M.J., Richardson P.D., Woolf N., Katz D.R., Mann J. A trombózis kockázata humán érelmeszesedési plakkokban: extracelluláris lipid-, makrofág- és simaizomsejt-tartalom szerepe. Br Heart J 199; 69: 377-81.

19. Gertz S.D., Roberts W.C. Hemodinamikus nyíróerő a koszorúér ateroszklerotikus plakkok repedésében. Am J Cardiol 1990; 66: 1368-72.

20. Libby P. Az akut koszorúér szindrómák molekuláris bázisai. Circulation 1995; 91: 2844-50.

Az ateroszklerotikus plakk felszakad

Az érelmeszesedés egy polietiológiai betegség, amelynek előfordulásában számos rizikófaktor játszik szerepet.

    Az érelmeszesedés kockázati tényezői

A kockázati tényezőket fontos - bár választható - feltételeknek kell tekinteni, amelyek hozzájárulnak annak előfordulásához és progressziójához..

Most bebizonyosodott, hogy az érelmeszesedés legjelentősebb kockázati tényezői a következők:

  • Artériás magas vérnyomás.
  • Dohányzó.
  • Elhízottság.
  • Cukorbetegség.
  • Diszlipidémia. A lipid anyagcsere és rendellenességei (diszlipidémiák).
  • Az ateroszklerózis patogenezise

    Az érelmeszesedés patogenezise összetett. A modern elképzelések szerint az érelmeszesedés számos patogenetikai tényező kölcsönhatásán alapul, ami végső soron rostos plakk kialakulásához vezet (bonyolult és bonyolult).

    Az ateroszklerotikus lepedék kialakulásának három fő szakasza van (atherogenezis):

    1. Lipidfoltok és csíkok képződése (lipoidosis stádium).
    2. Rostos plakkképződés (liposclerosis stádium).
    3. Bonyolult érelmeszesedéses plakkképződés.

    A kezdeti stádiumot a lipideket tartalmazó foltok és csíkok artériákban való megjelenése jellemzi.

      Lipid foltok és csíkok

    A lipidfoltok kicsi (legfeljebb 1,0-1,5 mm) területek az aorta és a nagy artériák felületén, amelyek sárgás színűek. A lipidfoltok főként nagy mennyiségű lipideket és T-limfocitákat tartalmazó habsejtekből állnak. A makrofágok és a simaizomsejtek is kisebb számban vannak jelen. Az idő múlásával a lipidfoltok mérete megnövekszik, összeolvadnak egymással és az úgynevezett lipidcsíkokat képezik, amelyek kissé emelkednek az endothelium felülete fölé. Makrofágokból, limfocitákból, simaizmokból és lipideket tartalmazó habsejtekből is állnak. Az érelmeszesedés kialakulásának ebben a szakaszában a koleszterin főleg intracellulárisan helyezkedik el, és csak kis mennyiség található a sejteken kívül..

    A lipid foltok és csíkok az artériák intimájában lévő lipid lerakódás eredményeként alakulnak ki. Ennek a folyamatnak az első kapcsolata az endothelium károsodása és az endotheliális diszfunkció bekövetkezése, ennek a gátnak a permeabilitása növekedésével jár..

    Számos tényező okozhatja az endothelium kezdeti károsodását:

    1. Mechanikus hatás a turbulens véráramlás endotheliumára, különösen az artériás elágazások helyein.
    2. Artériás hipertónia, növekvő nyírófeszültség.
    3. Az LDL és az a) lipoprotein (a) atherogén frakcióinak, különösen azok módosított formáinak növekedése a vérben, lipidperoxidáció vagy glikozilezés eredményeként (diabetes mellitusban), és kifejezett citotoxikus hatással.
    4. A sympatho-adrenal és renin-angiotenzin rendszerek fokozott aktivitása, a katekolaminok és az angiotenzin II citotoxikus hatásával együtt az érrendszeri endotheliumon.
    5. Bármely eredetű krónikus hipoxia és hipoxémia.
    6. Dohányzó.
    7. A homocisztein szintjének növekedése a vérben, például B-vitamin-hiány esetén 6., NÁL NÉL 12. és folsav.
    8. Vírusos és klamidiális fertőzés, krónikus gyulladás kialakulásával az artéria falában.

    Az endothel károsodása következtében kialakul az endothel diszfunkció, amely az értágító tényezők (prosztaciklin, nitrogén-oxid stb.) Termelésének csökkenésével és az érösszehúzó anyagok (endothelin, AII, tromboxán A2 stb.) Kialakulásának növekedésével nyilvánul meg, amelyek tovább károsítják az endotheliumot és növelik annak áteresztőképességét. A módosított LDL és lipoprotein (a), valamint a vér egyes sejtes elemei (monociták, limfociták) behatolnak az artériák intimájába, és oxidáción vagy glikozilezésen mennek keresztül (módosítások), ami hozzájárul az endothelium még nagyobb károsodásához, és megkönnyíti ezen sejtek vándorlását a véráramból az artériák intimájába.

    Az intimába behatolt monociták makrofágokká alakulnak át, amelyek az úgynevezett scavenger receptorok („scavenger receptorok”) segítségével a módosított LDL-t elnyelik, és szabad és észterezett koleszterint felhalmoznak. A lipiddel terhelt makrofágok habsejtekké alakulnak. A módosított LDL-lel túlterhelt makrofágok, valamint a vérből az artériák intimájába behatoló vérlemezkék növekedési faktorokat és mitogéneket választanak ki, amelyek az artériák középső bélésében elhelyezkedő simaizomsejtekre hatnak. A növekedési faktorok és a mitogének hatására a simaizomsejtek az intimába vándorolnak és szaporodni kezdenek. Az intimitásban megfogják és felhalmozzák a módosított LDL-t, egyfajta habsejtekké is átalakulva. Ezenkívül a simaizomsejtek elsajátítják a kötőszöveti elemek (kollagén, elasztin és glikozaminoglikánok) előállításának képességét, amelyeket később egy ateroszklerotikus plakk rostos vázának felépítésére használnak. Idővel a habsejtek apoptózison mennek keresztül. Ennek eredményeként a lipidek bejutnak az extracelluláris térbe..

    A lipidfoltok már kora gyermekkorban megjelennek az artériákban. 10 éves korban a lipidfoltok az aorta felületének körülbelül 10% -át, 25 évre pedig a felület 30-50% -át foglalják el. A szív koszorúereiben a lipoidosis 10-15 éves korig, az agy artériáiban pedig 35-45 éves korig fordul elő..

    Rostos plakkok képződése

    A kóros folyamat előrehaladtával a fiatal kötőszövet nő a lipidlerakódás területein, ami rostos plakkok kialakulásához vezet, amelyek közepén kialakul az úgynevezett lipidmag. Ezt elősegíti a lipidekkel túlterhelt simaizomsejtek, makrofágok és habsejtek halála (apoptózisa) következtében felszabaduló lipidek mennyiségének növekedése. Az extracellulárisan elhelyezkedő lipidek átjárják az intimát, lipidmagot képezve, ami az atheromatous tömegek (lipid-protein detritus) felhalmozódása. A lipidmag körül megjelenik egy kötőszöveti zóna, amely a kezdeti szakaszban sejtes elemekben (makrofágokban, habos és simaizomsejtekben, T-limfocitákban), kollagénben és elasztikus rostokban gazdag..

    Ugyanakkor bekövetkezik az érelmeszesedéses elváltozások fókuszának vaszkularizációja. Az újonnan kialakult ereket megnövekedett permeabilitás, mikrotrombusok kialakulására való hajlam és az érfal repedése jellemzi. A kötőszövet érésével a sejtek száma csökken, és a kollagén rostok megvastagodnak, így kialakul az érelmeszesedéses plakk kötőszöveti kerete, amely elválasztja a lipidmagot az edény lumenétől („sapka”). Tipikus rostos lepedék képződik, amely kiáll az edény lumenjébe és megzavarja a véráramlást benne.

    A kialakult ateroszklerotikus plakk klinikai és prognosztikai jelentősége nagyban függ a rostos kupak szerkezetétől és a lipidmag méretétől. Bizonyos esetekben (ideértve a lepedékképződés viszonylag korai szakaszában is) lipidmagja jól kifejeződik, a kötőszöveti kapszula pedig viszonylag vékony, könnyen megsérülhet a magas vérnyomás, az artéria felgyorsult véráramlása és egyéb tényezők hatására. Az ilyen puha és rugalmas plakkokat néha „sárga plakkoknak” nevezik. Rendszerint kissé szűkítik az ér lumenjét, de a rostos kapszula károsodásának és felszakadásának nagy kockázatával jár, vagyis az úgynevezett "bonyolult" ateroszklerotikus plakk kialakulásával..

    Más esetekben (általában későbbi szakaszokban) a rostos burkolat jól körülhatárolt, sűrű, kevésbé hajlamos a sérülésekre és repedésekre. Az ilyen plaketteket "fehérnek" nevezik. Gyakran jelentősen kiemelkednek az artéria lumenjében, és hemodinamikailag jelentős szűkületet okoznak, amelyet egyes esetekben bonyolíthat a parietális trombus előfordulása.

    Az aterogenezis első két szakaszát egy komplikáció nélküli ateroszklerotikus plakk képződése fejezi be. Az atheromatous folyamat előrehaladása egy "bonyolult" ateroszklerotikus plakk kialakulásához vezet, amelynek eredményeként parietális trombus képződik, amely az artéria véráramlásának hirtelen és éles korlátozásához vezethet..

    Hogyan távolítsuk el az érelmeszesedéses plakkokat

    Ma a vérbetegségek nem ritkák, minden orvosi nyilvántartásban megtalálhatók utalások a keringési rendszer bizonyos összetevőjéhez kapcsolódó bizonyos típusú betegségekre. A diagnózis gyorsan terjed - érelmeszesedéses plakkok.

    A műtéti kúra fő nehézségét a betegség okaival, tüneteivel és megelőzésével kapcsolatos ismeretek hiánya jelenti. A helytelen viselkedés betegség észlelésekor komplikációkat válthat ki. Helyesebb lesz gyorsabban orvoshoz fordulni orvosi segítségért. A cikk ismerteti a diagnosztika népszerű típusait, a betegek helyes viselkedését, a betegség megelőzését szolgáló intézkedéseket, a megfelelő kezelés módját.

    A betegség leírása és jellemzői

    A betegnek meg kell értenie, hogy az ilyen megnyilvánulások egy nagy jelentőségű betegség - az érelmeszesedés következményei. Az orvosi terminológiában az ilyen oktatást ateroszklerotikus plakkoknak nevezik az erekben. A betegség kellemetlen, a következmény néha végzetes is. A kezelés felírása gyorsabb, a késedelem végzetes. Életkor szerint a betegség az időskorúakban rejlik, és titokban "szenilisnek" nevezik.

    Az ateroszklerotikus plakkok főként az artériák falán található zsírsejtek. Az oktatás gátolhatja vagy részben blokkolhatja az oxigén hozzáférését a test rendszereihez. A kezelést előírják, miután elhatározták az érelmeszesedés megnyilvánulásainak anatómiai helyét, meg kell tudni, hogy a plakkok lokalizációja melyik szervet érintette jobban, melyik betegség elsősorban orvosi beavatkozást igényel: érelmeszesedés vagy például vesebetegség, amelyet oxigénhiány vált ki.

    A trombus kifejezést mindenhol hallani lehet. A plakkokat a vérrögök kiváltó okának tekintik, gyakran halálosak és végzetesek. A plakkot létrehozó zsírok bősége érszűkülethez vezet. Ha a képződést nem távolítják el azonnal, akkor iszkémiás szervbetegségek alakulnak ki, kiválthatják a szívrohamot. Az a tény, hogy ilyen eredmény vár az aktív életmódot folytató emberekre, ijesztő, ha álmában kísértenek egy embert.

    A lepedékképződés tényezői és okai

    Az embereknél a betegség fejlődési szakaszának időtartama elsősorban az öröklődéstől függ. Számos más tényező ismert, amelyeket el kell kerülni, megszabadulva az ilyen betegség megszerzésének kockázatától:

    • rossz szokások;
    • túlsúly és szisztematikus túlevés. Veszélyes, ha az ételek túltelítettek zsírokkal. Például a gyorsétterem elfogyasztása az érelmeszesedés közvetlen útja;
    • hipodinamia - ülő életmód;
    • magas vérnyomás;
    • cukorbetegség.

    A testre gyakorolt ​​negatív hatások mellett a nemi-életkori szerkezet is befolyásolja az érelmeszesedés kialakulásának intenzitását. Az emberiség férfi fele jobban ki van téve a betegségnek, az idősek hajlamosabbak az érelmeszesedésre, mint a fiatalok.

    A trombus több éven át képződik, minden embernek lehetősége van orvosi intézménybe menni, hogy előzetesen megakadályozza a fájdalmas megnyilvánulás és az érfal megrepedését, az átjáró teljes elzáródását egy bizonyos helyen.

    Orvoshoz fordulni

    Az a beteg, aki megfelelően értékelte a késleltetett kezelés következményeit, orvoshoz fordul, és helyesen. Ha a beteg orvosi diagnózissal a kezében, vagy barátai, rokonai tanácsára öndiagnosztikát készít, a betegség visszatérés nélkül az utolsó pontig fejlődik. A betegség veszélye abban rejlik, hogy az általános rossz közérzet, a test egy részének fájdalma nem kapcsolódik a betegség valódi lokalizációjához. Ha a betegség elérte az agyat, amely magában foglalja a legfontosabb ereket, akkor az eredmény helyrehozhatatlannak tűnik..

    Ha szakemberhez fordul, lehetővé teszi a plakkok eltávolítását, a többi tünet mielőbbi megszabadulását. A helyes kezelést olyan gyógyszerek alkalmazásával írják elő, amelyek kizárólag szükséges hatóanyagokat tartalmaznak, amelyek kiküszöbölik az érelmeszesedés megnyilvánulásait. Rosszabb az a helyzet, amikor a beteg öngyógyítás alatt nem tud az érelmeszesedést kísérő betegségek kialakulásáról. A test több szerve és rendszere egyszerre siralmas állapotba kerül.

    Az érelmeszesedés diagnosztizálása

    Az érelmeszesedés magabiztos diagnosztizálásához az orvosnak el kell végeznie egy kezdeti vizsgálatot, számos kapcsolódó tanulmányt. E célokra orvosi felszerelést használnak:

    • MRI - az agy és a központi idegrendszer (CNS) vizsgálatára szolgáló készülék, amely számos különféle betegség megelőzésében segít;
    • USDG - a test ultrahangvizsgálata, amely nem igényel nagy költségeket, rendkívül hatékony a betegség megnyilvánulásainak kimutatására;
    • Az angiográfia pontos orvosi vizsgálat az erek vizsgálatában; módosított röntgengép használata esetén könnyű valós időben megvizsgálni egy veszélyes plakkokat vagy már kialakult trombusokat tartalmazó edényt.

    Az érelmeszesedés kialakulásának szakaszai

    Az érelmeszesedés kezelése magában foglalja a betegség diagnosztizálását, annak a szakasznak a meghatározását, amelyben egy adott időpontban van. Először is el kell mondani a betegség kezdeti szakaszáról, amely tünetmentes. Az első fázistól kezdődik a plakkok növekedése, amely nem okoz fájdalmas érzéseket, nem lassítja a keringési rendszer munkáját.

    Az utolsó szakaszban a lepedék az ér keresztmetszetének 70% -át foglalja el, ami drámai módon megváltoztatja a véráramlási sebességet. Külön meghatározás az atherosclerosis kóros anatómiája. Ebben a szakaszban drámai változások vannak a vér összetételében, a plakkok óriási mértékben megkeményednek. Az egyes szakaszok kezelése magában foglalja az egyedi gyógyszeres kezelés és táplálkozás kialakítását. A plakkok eltávolításának módját a képződés helyétől és alakjától függően határozzuk meg. Az ateroszklerotikus plakk végső összetétele kalciumot tartalmaz, a meszes képződményt erősnek, nehezen eltávolíthatónak tekintik.

    Plakk-szakadás

    A patológia külön szakasza, amely nem fordulhat elő, az ateroszklerotikus plakk felszakadása. A kifejezés leírja azt a folyamatot, amikor a lepedék membránja megreped, majd ezt követően az ér elzáródik levált tárgyak által. A rés rendkívül veszélyes, azonnali reakciót okozhat, szívinfarktusként, stroke-ként kifejezve, a betegség lokalizációjától függően.

    Ha repedés nem következik be, a lepedék aktívan megkeményedni kezd. A nem bekövetkező repedés talán megvédi a beteget az azonnali haláltól, de számos következményt fog kialakítani, amelyet az erek nagy részének elzáródása okoz. A vérben jelenlévő különféle anyagokat, például a kalciumot fokozatosan hozzáadják a lepedék összetételéhez. Csak az ateroszklerózisban szenvedő beteg folyamatos orvosi felügyelete képes megakadályozni a szakadást vagy megszabadulni a következményektől.

    A már megtört törés kezelését gyógyszeres formában végzik. Számos olyan gyógyszert fejlesztettek ki, amelyek elősegítik a váladék elválasztott részeinek felszívódását.

    Plakkeltávolítási módszerek

    Három ismert módszer létezik, amelyekkel könnyű megszabadulni az érelmeszesedéstől:

    • Angioplasztika - abból áll, hogy egy katétert behelyeznek az erekbe, majd egy mini-lufit helyeznek oda, kiterjesztve és teret teremtve a normális véráramláshoz;
    • Az endarterectomia egy komplex művelet, amelynek során az érsebész formálisan kikaparja a plakkot tartalmazó edény belső falát, teljesen megszabadulva a képződménytől;
    • A stentelés tulajdonképpen egy sebészeti beavatkozás, amelyben egy fémcsőből készült egyszerű eszközt, amelybe egy lufit helyeznek, egy edénybe helyezik. A készülék kibővítve biztosítja a normális véráramlást az érben. A posztoperatív periódus nem tart sokáig, a beteg néhány nap múlva képes lesz járni, és hamarosan elbocsátják.

    A test újjáépítése a lepedék eltávolítása után

    Az ateroszklerotikus plakkok eltávolításának sikeres művelete segít megszabadulni a betegségtől, de helyes viselkedést igényel a posztoperatív időszakban. Először is, a beteg jogosult gyógyszeres kezelésre, amely trombózis és vérhígítás megelőzésére szolgáló gyógyszerekből áll.

    A kezelés nem korlátozódik a műtétre és a gyógyszeres kezelésre. Az étrendet úgy kell felszerelni, hogy olyan ételeket fogyasszon, amelyek pozitív hatással vannak a keringési rendszer egészére. Ajánlatos bevinni az étel összetételébe:

    • speciális teák, különösen vörös berkenyéből;
    • gyümölcsök és zöldségek, amelyek növelik a vér különféle tulajdonságait: grapefruit, kivi, cékla;
    • meszes ételek (hús, hal).

    Feltétlenül követni kell az egészséges életmódot. Elutasítani a rossz szokásoktól. Aktívan foglalkozzon különféle sportokkal, kötelező az orvos engedélyével és egy speciális képzési rendszer szerint, amely rendkívül szükséges és objektíven megvalósítható gyakorlatokat tartalmaz.

    Ne feledje, hogy az öndiagnózis és az orvos nélküli orvoskezelés nem előnyös, csak rontja. Szakemberrel való kapcsolatfelvétel során könnyű megszabadulni a betegség negatív megnyilvánulásaitól, kidolgozni a posztoperatív terápia kompetens tanfolyamát.

További Információ A Tachycardia

A cikk megjelenésének dátuma: 2018.08.07A cikk frissítésének dátuma: 2019.04.18A visszeres kompressziós fehérnemű kinevezését az orvosok segítségként használják ennek a patológiának a kezelésében.

Az alcsoportba tartozó gyógyszereket kizárják. Engedélyezze LeírásA diuretikumok vagy diuretikumok olyan anyagok, amelyek növelik a vizelet kiválasztódását a testből, és csökkentik a folyadéktartalmat a szövetekben és a test serosus üregében.

A mitrális szelep prolapsusát (MVP) click-murm szindrómának, rugalmas mitrális szelep szindrómának és Barlow-szindrómának is nevezik. Ezt a szívbillentyűbetegséget a rendellenesen megvastagodott mitrális szelepes betegtájékoztató kiszorítása jellemzi a bal pitvarba a szisztolé során.

10 perc Szerző: Lyubov Dobretsova 1181 Az ALT és az AST enzimek szerepe Mikor szükséges a vizsgálat? Normál mutatók Miért változik az enzimszint?? Hogyan lehet normalizálni a mutatókat Kapcsolódó videókSzámos enzim szintetizálódik az emberi testben, amelyek miatt az élethez szükséges anyagcsere folyamatok zajlanak le.