Vérzés a nyelőcső visszéréből - terápiás taktika

A nyelőcső varikózisából származó vérzés a végső összeköttetés a májcirrhosis szövődményeinek sorrendjében, amelyet a májszövet progresszív fibrózisa, a szöveten keresztüli véráramlás elzáródása, a portális hipertónia szindróma kialakulása követ, majd a vér kibocsátása a kollaterális keringés útvonalai mentén, beleértve a vénák fokozatos kiterjedését nyelőcső, majd szakadás.

Ma az orvosok erőfeszítései a portális hipertónia szekvenciális szakaszainak kialakulásának megakadályozására irányulnak, és olyan terápiás és műtéti módszerek megtalálására irányulnak, amelyek radikálisan csökkenthetik a portális véna rendszerében fellépő nyomást, és ezáltal megakadályozzák a nyelőcső visszeres vérzésének kockázatát..

Egy másik megközelítés a visszér helyi endoszkópos terápiájának alkalmazása a szakadásuk megelőzése érdekében..

Jelenleg a májcirrózis ezen szövődményének életveszélyes jellege teljesen nyilvánvaló. A nyelőcső varikózus vénáit a diagnosztizálásakor kompenzált májcirrhosisban szenvedő betegek 30-40% -ában, dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek 60% -ában észlelik..

A nyelőcső varikózisából származó vérzés előfordulása évente 4%. A kockázat 15% -ra nő azoknál a betegeknél, akiknek közepes és nagy vénája van. Az újravérzés kockázata nagyon magas, és a cirrhosis súlyosságától függ: az első évben az A fokozatú betegek 28% -ánál (Child-Pugh szerint) 48% -nál, B-nél 68% -nál és C-nél 68% -nál figyelhető meg visszaesés., a nyelőcső és a gyomor visszéréből származó vérzést 6 héten belül 10-20% -os halálozási arány kíséri.

Etiológia és patogenezis

A portál hipertónia egy gyakori klinikai szindróma, amelyet a hemodinamikai zavarok szempontjából a nyomásgradiens patológiás növekedése jellemez a portális vénában (a portál és az alsó vena cava nyomáskülönbsége)..

A portál hipertónia portoszisztémás biztosítékok kialakulásához vezet, amelyeken keresztül a portális véna véráramának egy részét a májat megkerülve a szisztémás keringésbe terelik. A portális vénában a nyomásgradiens normálértékei 1-5 Hgmm..

Klinikailag jelentős portális hipertóniáról beszélnek klinikai megnyilvánulásai (a portál és a lépvénák átmérőjének kitágulása ultrahang, ascites, nyelőcső, gyomor, végbél visszérei esetén), vagy amikor a portális nyomásgradiens meghaladja a 10 Hgmm küszöbértéket A portálnyomás-gradiens értéke az 5-9 Hgmm tartományban van. megfelel a portális hipertónia preklinikai stádiumának.

Etiológia és osztályozás

Bármely kóros folyamatban megfigyelhető a portál hipertónia, amelyet a portális vénás rendszerben a véráramlás károsodása kísér. A véráramlás elzáródásának anatómiai elhelyezkedése szerint a portális hipertónia okai a következők közé sorolhatók

• subhepatikus (beleértve a lépet, a mesentericus vagy a portális vénát),
• intrahepatikus (májbetegség),
• szuprahepatikus (a máj fölötti vénás kiáramlás elzáródásához vezető betegségek).

A statisztikák szerint a fejlett országokban a májcirrhosis a portális hipertónia eseteinek körülbelül 90% -át okozza. A fejlődő országokban a cirrhosis mellett gyakori ok a schistosomiasisban a portális véna kis ágainak károsodása. A nem cirrhotikus portális hipertónia (más patogenetikai tényezők hatása miatt) a szindróma kialakulásának összes esetének 10-20% -át teszi ki.

A subhepaticus portál hipertónia leggyakoribb oka a portalis véna trombózis (PVT). Felnőtteknél a trombózis kialakulásának akár 70% -aa trombofil szindrómáknak köszönhető - veleszületett (például fehérje C és S hiány) vagy szerzett (például a mieloproliferatív szindróma krónikus formái).

A PVT patogenezisében egyéb tényezők mellett a szepszis, a hasi trauma és a hasi műtét játszik szerepet. Az esetek körülbelül 30% -ában nem lehet meghatározni a trombózis kialakulásának pontos mechanizmusát ("idiopátiás" PVT).

Az akut PVT-t ritkán diagnosztizálják. A következő klinikai tünetek jellemzik: hasi fájdalom, láz, hasmenés és bélelzáródás bél trombózis esetén. A diagnózist általában képalkotó vizsgálatok igazolják (hasi ultrahang Doppler-rel, CT-angiográfia).

A krónikus PVT-t olyan járulékos erek képződése jellemzi, amelyek "sönt" hoznak létre, megkerülve a véráramlás akadályait. Gyakran az ilyen betegeknél az elülső hasfalon látható egy jellemző jellemző - "medúzafej". Krónikus PVT-ben szenvedő betegeknél a portális hipertónia első jele gyakran a visszér vérző epizódja..

A szuprahepatikus portális hipertónia leggyakoribb oka a Budd-Chiari szindróma (májvénás trombózis). Obturáció előfordulhat a fő májvénákban vagy az alsó vena cava szuprahepatikus szegmensében. A patogenezis további tényezőiként gyakran számos trombofil rendellenességet azonosítanak a mieloproliferatív betegség keretein belül..

A PVT egyéb szövődményei mellett emlékeztetni kell az ascites kialakulásának lehetőségére és a májelégtelenség hozzáadására a gyomor-bél traktusból származó vérzés hátterében..

A terápiát antikoaguláns gyógyszerekkel hajtják végre, hogy megakadályozzák a trombózis újbóli kialakulását és előrehaladását. Vaszkuláris portokavális anastomosis vagy transzjugularis intrahepatikus portoszisztémás shunt elrendelése ajánlott azoknak a betegeknek, akiknek állapota a gyógyszeres terápia következtében nem javul. A májtranszplantáció súlyos májkárosodásban szenvedő betegek számára javallt.

A portális hipertónia intrahepatikus okait a májvénák katéterezésének eredményei alapján osztályozzák. Ez a besorolás a következőket tartalmazza:

• presinusoidalis PG - az ékelődés és a szabad vénás nyomás normális értéke a májban (VVDP és SVDP);
• szinuszos PG - megnövekedett VARP és normális ARP;
• poszt-szinuszos PH - emelkedett PAP és PAP.

A krónikus kolesztatikus szindróma kivételével a krónikus májbetegségek bármely etiológiai tényezője, amely májcirrhosis kialakulásához vezet, szinuszos PG-t okoz.

A nyelőcső és a gyomor visszér diagnosztizálása

Jelenleg az EGDS az "arany standard" mind a nyelőcső és a gyomor visszér diagnosztizálásában, mind a terápiás taktikák megválasztásában. Az endoszkópos vizsgálat lehetővé teszi a varikózis nemcsak jelenlétének, hanem lokalizációjának meghatározását, a kiterjedés mértékének, a vénafal állapotának, a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának állapotának felmérését, az egyidejű patológia azonosítását, valamint a vérzés veszélyének megbélyegzését..

Hazánkban a varikózis súlyosság szerint a legszélesebb körben alkalmazott osztályozása:

• I fok - a vénák átmérője 2-3 mm;
• II fok - a vénák átmérője - 3-5 mm;
• III fok - vénaátmérő - több mint 5 mm.

Lokalizációval megkülönböztetjük a nyelőcső elszigetelt visszérjét (a nyelőcső középső és alsó harmadának korlátozott visszérgyulladása vagy a teljes visszér) és a gyomor visszerét..

A gyomor varikózisával 4 típusú vénát különböztetünk meg:

• I. típus - gyomor-nyelőcső-varikációk a gyomor kisebb görbületének szív- és szubkardiális részein;
• II. Típus - gastroesophagealis VVV a nyelőcső-csomóponttól a nagyobb görbület mentén a gyomor fundusa felé;
• III. Típus - izolált gyomor ERV nyelőcső ERV nélkül - a fundus gyomorvénáinak varikózus átalakulása;
• IV típus - a test méhen kívüli csomópontjai, a gyomor antruma, a nyombél.

A vaszkulo- és gasztropátia a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájában megfigyelhető makroszkopikus megnyilvánulások portális hipertóniában, amely ektáziához és a nyálkahártya és a nyálkahártya rétegének edényeinek dilatációjához kapcsolódik, jelentős gyulladásos változások nélkül. Világos - kis rózsaszínű területek fehér körvonallal körülvéve. Közepes - lapos vörös foltok a rózsaszín areola közepén. Súlyos - pontszerű vérzésekkel kombinálva.

A nyelőcső tágulási fokának meghatározása:

• mérsékelt
• kiejtett.

A visszér feszültségének meghatározása:

• levegő befúvással a vénák összeomlanak (nem feszülnek) - a portálrendszerben alacsony a nyomás, és a vérzés kockázata kicsi,
• a vénák a befúvás során nem csillapodnak (feszülnek) - a portális rendszerben a nyomás magas, illetve nagy a vérzés kockázata.

A társbetegségek meghatározása

A nyelőcső és a gyomor nyelőcső-varikációiból származó vérzés előfordulásának prediktív kritériumai endoszkópos adatok szerint:

• VRV fok;
• a VRV lokalizálása;
• a nyelőcső tágulatának mértéke;
• VRV feszültség - a vénák összeomlása a levegő befúvása során;
• a vasculopathia súlyossága a nyelőcső vénáiban és a gastropathia súlyossága a gyomor BPV-ben.

A májcirrhosisban (LC) szenvedő betegek kezelési taktikájának megválasztásakor fel kell mérni a máj funkcionális állapotát. A gyermek-Pugh osztályozást használják az LC betegek súlyosságának felmérésére.

A CP "A" és "B" funkcionális osztálya esetén a műtéti beavatkozás lehetségesnek tekinthető, dekompenzált CP-vel ("C" osztály) a műtét kockázata rendkívül magas, és a nyelőcső és a gyomor visszéréből származó vérzés esetén előnyben kell részesíteni a konzervatív vagy minimálisan invazív kezelési módszereket.

Kezelés

A gasztro-nyelőcső vérzésének fő okai a portál hipertóniában a következők:

• hipertóniás krízis a portálrendszerben;
• trofikus változások a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájában a káros vérkeringés és a sav-peptikus faktor expozíciója miatt;
• véralvadási rendellenességek.

Még mindig nincs egyetértés abban, hogy ezek közül melyik tényező a fő..

A kezelés fő céljai: a vérzés megállítása; vérveszteség kompenzálása; koagulopátia kezelése; visszatérő vérzés megelőzése; a májműködés romlásának és a vérzési szövődmények (fertőzések, máj encephalopathia stb.) megelőzése.

VVV-ből származó akut vérzés kezelése (Baveno V ajánlások)

• A BCC feltöltésekor az FFP gondos beadását alkalmazzák.
• Eritrómának transzfúziója a hemoglobin 80 g / l fenntartása érdekében.
• Antibiotikus terápia alkalmazása a spontán bakteriális peritonitis megelőzésére.
• A máj encephalopathia megelőzése.
• Az EGDS-t a kórházba történő felvétel után azonnal elvégzik.
• A ballon tamponádot csak ideiglenes intézkedésként szabad masszív vérzéshez használni.
• A vasoaktív gyógyszereket a lehető leghamarabb fel kell írni, ha a VVV vérzése gyanúja merül fel..
• Az EL a hemosztázis ajánlott módszere; ha lehetetlen elvégezni, akkor ES alkalmazható.
• A gyomor VRV vérzéséhez használjon szövetragasztót (N-butil-cianoakrilát).

Gyógyszeres kezelés

A portális nyomáscsökkentés mechanizmusának megfelelően az összes gyógyszer 2 fő csoportra osztható..

Vénás értágítók:

• a nitroglicerin - perifériás értágító - 40-44% -kal csökkenti a máj vénás gradiensét (perlinganit, izoszorbid-5-mononitrát);
• nátrium-nitroprusszid (nanorusz).

A nitrátokat ritkán alkalmazzák monoterápiában, és általában vazopresszinnel és analógjaival kombinálva alkalmazzák. Adagolás: 1,0 ml 1% nitroglicerin-oldat (1 ampulla perlinganit vagy naniprusz) per 400 ml Ringer-oldat vagy sóoldat intravénás csepp (10-12 csepp percenként). A nitrátok kezelési rendbe való felvétele csak stabil hemodinamikával és a hipovolémia hemodinamikai gyógyszerekkel történő folyamatos korrekciójának hátterében lehetséges..

Érszűkítők:

• A szomatosztatin (stilamin, szandosztatin, oktreotid) a belső szervek szelektív vazokonstrikciója, amely az endogén értágítók (különösen a glukagon) aktivitásának elnyomásával és a sósav szekréciójával jár. A portál nyomása 20-25% -kal csökken. Az oktreotidot kezdetben bolus formában adják be 50-100 mcg dózisban, majd hosszú távú intravénás infúzióra váltják, 25-50 mcg / h dózisban 5-7 napig;
• a vazopresszin, a glpresszin, a terlipresszin (remestip) csökkenti az artériás beáramlást a portálrendszerbe, 30-40% -kal csökkenti a portális nyomást.

• csökkentse a portál nyomását 30-40% -kal. A hatás 5 percen belül elérhető;
• növelje a vérnyomást 15-20% -kal, és csökkentse a Ps gyakoriságát 15% -kal;
• csökkentse a vérátömlesztések számát;
• 12 órán belül abbahagyja a vérzést LC-ben szenvedő betegeknél - 70% (placebo 30%);
• javasoljuk, hogy az endoszkópos diagnózis előtt visszeres vérzés gyanúja esetén alkalmazzák;
• ha lehetetlen azonnal vonzani képzett szakembereket az endoszkópiába, a gyógyszer alkalmazása javítja a túlélést;
• ismeretlen eredetű vérzéssel;
• a hepatorenalis szindróma megelőzésére és kezelésére;
• A terlipresszint kezdetben bolusinjekcióként 2 mg-os dózisban, majd intravénásán 1 mg-ot 6 óránként (szükség esetén 2-5 napig) alkalmazzák..

A Sengstaken-Blackmore obturator szonda alkalmazása

A "nyelőcsőből vagy a gyomor visszéréből történő vérzés" diagnosztizálása és az endoszkóp eltávolítása után azonnal bevezetik a Sengstaken-Blackmore obturator szondát, és a mandzsettákat felfújják, ezáltal megbízható vérzéscsillapítást érnek el..

Emlékeztetni kell arra, hogy a szonda bevezetése és az orrgaratban való sok órás tartózkodása a beteg számára nehéz eljárás, ezért bevezetése előtt előfeltétel a premedikáció (1,0 ml 2% -os promedol oldat).

Az obturator szondát az orrjáraton keresztül helyezzük be, és a gyomor léggömbjét mélyen a gyomorba vezetjük, korábban megmérettük a fülcimpától az epigastriumig terjedő távolságot, amely útmutatóként szolgál az obturator szonda helyes elhelyezkedéséhez a nyelőcsőben és a gyomorban..

Ezután a gyomorballon katéteréhez erősített fecskendő segítségével az utóbbiba 150 cm3 (de nem vizet!) Mennyiségű levegőt fecskendeznek be, és a katétert bilincs segítségével lezárják. A szondát a rugalmas ellenállás érzésére húzzák fel, így a vénák összenyomódnak a kardia zónában. Ezt követően a szondát ragasztóvakolattal rögzítik a felső ajakhoz..

A nyelőcső léggömbjét ritkán fújják fel, és csak akkor, ha a vér visszafejlődése folytatódik, ellenkező esetben elegendő csak a gyomor lufi felfújása. A nyelőcső léggömbjébe kis adagokban levegőt fecskendeznek, kezdetben 60 cm3, később - 10-15 cm3 3-5 percenként.

Ezeknek a feltételeknek meg kell felelni annak érdekében, hogy a mediastinalis szervek alkalmazkodni tudjanak felfújt léggömb által történő elmozdulásukhoz. A nyelőcső ballonjában a befecskendezett levegő teljes mennyiségét általában 80-100 cm3-re állítják be, a nyelőcső dilatációjának súlyosságától és a páciens toleranciájától a ballon nyomás mediastinumra való toleranciájától függően..

A szonda felszerelése után a gyomor tartalmát leszívjuk, és a gyomrot hideg vízzel mossuk. A vérzés ellenőrzését a csövön át érkező gyomortartalom dinamikus monitorozásával végezzük alapos gyomormosás után.

A nyelőcső nyálkahártyáján jelentkező nyomásfekélyek elkerülése érdekében 4 óra elteltével a nyelőcső ballonja feloldódik, és ha ebben a pillanatban nem jelenik meg vérkeverék a gyomor tartalmában, a nyelőcső mandzsettáját leeresztve hagyják. A gyomor mandzsetta később, 1,5-2 óra múlva feloldódik. Megfelelő májműködésű betegeknél a szondának további 12 órán át a gyomorban kell lennie, hogy ellenőrizze a gyomor tartalmát, majd eltávolítsa.

Visszatérő vérzés esetén az obturator szondát vissza kell helyezni, a léggömböket fel kell fújni, és a CP-vel (A és B csoport) vagy HSV-vel rendelkező betegnek műtétet vagy endoszkópos vérzéscsillapítást ajánlanak fel, mivel a konzervatív terápia lehetőségeit kimerültnek kell tekinteni..

Endoszkópos hemosztázisos módszerek

A klinikai gyakorlatban a nyelőcső és a gyomor varikációjának vérzéséhez az endoszkópos hemosztázis következő módszereit alkalmazzák:

• ligálás;
• szkleroterápia;
• ragasztóanyag;
• nyelőcső stentelés.

A nyelőcső varikációinak endoszkópos lekötése

A nyelőcső varikációinak endoszkópos lekötésére a Z.A. Saeed, amelyet 6 vagy 10 latexgyűrűs készletben szállít Oroszországba a Wilson-Cook Med. Inc.

Az endoszkópos ligálás indikációi:

• a nyelőcső varikációból származó vérzés megelőzése és kezelése portális hipertóniában szenvedő betegeknél, amikor a műtéti kezelés lehetetlen;
• nyelőcső-varikációk jelenlétében korábban műtött betegeknél vagy a gyomor szívrészének vénáinak endoszkópos szklerózisa után;
• lehetetlen a fundus gyomor vénáinak lekötése;
• endoszkópos lekötés veszélye bőséges vérzés esetén;
• a visszér endoszkópos szkleroterápiája után az endoszkópos lekötés végrehajtásának nehézségei;
• a kis átmérőjű vénák endoszkópos lekötésének lehetetlensége;
• differenciált megközelítés a nyelőcső és a gyomor varikuma ligálásához.

A beavatkozást éhgyomorra, premedikációval végezzük 30 perccel az eljárás előtt: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml szubkután, relanium 2,0 ml intramuszkulárisan. A garat öntözése 1% lidokain oldattal (spray).

Egy fúvókával ellátott endoszkópot vezetnek át a garat gyűrűjén. Hangsúlyozni kell a diagnosztikai endoszkópia elvégzésének szükségességét a ligációs munkamenet előtt, mivel egy műanyag henger, amelyet az endoszkóp disztális végére teszünk, rontja a kilátást, és "alagút" lesz..

Miután az endoszkópot a rögzítéssel együtt tartotta, megkezdődik a ligálás. Ugyanakkor a nyelőcső kereszteződésének területéről indulnak, közvetlenül a fogazat vonal felett. A gyűrűket spirálon helyezzük el, elkerülve a ligatúragyűrűk egy síkban történő elhelyezését a kerület körül a diszfágia megelőzésére a közeli és a távoli időszakokban. A kiválasztott visszér szívással szívódik be a hengerbe, legalább a magasság felével. Ezután a gyűrűt ledobják. Azonnal kiderül, hogy a ligációs csomó kék lett. Ezután vissza kell állítani a levegőellátást és kissé el kell távolítani az endoszkópot; ezek a manipulációk lehetővé teszik a ligált csomópont eltávolítását a hengerből. A munkamenet során a VVV súlyosságától függően 6-10 ligatúrát alkalmaznak.

A folyamatos vagy folyamatos vérzéssel járó VVV-lekötésnek van néhány technikai jellemzője. Az első ligatúrát a vérzés forrására kell felhelyezni, majd a fennmaradó VVV-ket le kell kötni.

Az EL-nek az éhség felírását követő első nap, de a beteg ihat. A második naptól kezdve - étkezés az 1. asztalon, elkerülve a nagy kortyokat. Az ételnek hűvösnek, folyósnak vagy pürésnek kell lennie. Fájdalom esetén az Almagel A-t írják fel, amely érzéstelenítést tartalmaz. A szegycsont mögött súlyos fájdalommal fájdalomcsillapítókat írnak fel. A fájdalom szindróma általában a 3. napra szűnik meg.

A 3. és 7. nap közötti EL után a ligált csomópontok nekrotikussá válnak, méretük csökken, és sűrűn fibrinnel borítják. A 7-8. Napra megkezdődik a nekrotikus szövetek elutasítása ligatúrákkal és kiterjedt felszíni fekélyek kialakulása. A fekélyek 14-21 napig gyógyulnak, csillagcsíkok maradnak, nyelőcső szűkület nélkül.

Az EL utáni 2. hónap végére a submucosalis réteget hegszövet váltja fel, miközben az izomréteg sértetlen marad. Komplikációk hiányában a kontroll EGDS-t a ligálás után egy hónappal végezzük. További ligációs munkameneteket írnak elő az első munkamenet elégtelensége esetén, valamint a visszér új törzsének idővel történő megjelenése kapcsán.

A gyomor VRV endoszkópos ligálása

A gyomor BPV endoszkópos lekötésének elvégzésére Olympus HX-21 L-1 ligációs eszközt használnak, amelyben egy 11 és 13 mm átmérőjű nejlonhurok, amely megfelel a disztális kupak méretének, elasztikus gyűrű szerepét tölti be. A ligátor egy működő részből áll egy vezérlőegységgel és egy műanyag burkolatból, amely a műszert az endoszkóp csatornán keresztül vezeti. A készletben van egy átlátszó disztális kupak, amely megfelel az adott gasztroszkóp modelljének. A munkarész egy fém húr és a tényleges rúd akasztóval.

Az eszköz előkészítése és az átlátszó kupak elhelyezése után az endoszkóp disztális végén a csövet behelyezzük az endoszkóp csatornájába, majd a műszer működő részét átengedjük rajta egy hurokkal, amelyet korábban a kampóra tettünk. Amikor a hurok megjelenik a látómezőben, egy horonyba kerül a sapka disztális peremének belső felületén. A beavatkozást éhgyomorra végezzük.

Premedikáció 30 perccel az eljárás előtt: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml szubkután, relanium 2,0 ml intramuszkulárisan. Öntözze a torkot 1% lidokain oldattal (spray).

Egy fúvókával ellátott endoszkópot vezetnek át a garat gyűrűjén, amely után megkezdődik a ligálás. A visszér aspirátor segítségével behúzódik a kupakba. A hurok addig húzódik, amíg meg nem áll, majd a szorosan rögzített ligatúrát lelőjük. A következő hurok alkalmazásához távolítsa el a műszer működő részét a csatornáról, és ismételje meg a leírt lépéseket.

Ennek a technikának a pozitív vonatkozásai közé tartozik az a tény, hogy a nejlonhurok a gyomor ligált vénáján 7-14 napig marad, ellentétben a Wilson Cook latex ligatúrájával, amely a gyomornedv és a perisztaltika hatására lizálódik..

A nyelőcső és a gyomor VRV kombinált ligálása

Ha PH-ban szenvedő betegeknél szükséges az I és II típusú nyelőcső-gyomor ERV ligálása, a következő technikát alkalmazzuk. Először nylon hurkokat visznek fel a gyomor BPV-re, majd eltávolítják az endoszkópot, feltöltik Wilson Cook készülékkel, majd ligálják a nyelőcső és a nyelőcső latex BPV gyűrűivel. Ez a módszer lehetővé teszi egy munkamenet során a gyomor és a nyelőcső 14-15 varikózisának lekötését.

Az EL alkalmazásának tapasztalatai portál hipertóniában szenvedő betegeknél azt jelzik, hogy a betegnek ezen beavatkozás után 10 napig kórházban kell maradnia. A kisülés előtt egy kontroll endoszkópiát kell végrehajtani kudarc nélkül. A betegeknek utasításokat adnak az étel jellegéről, megtiltják a súlyemeléseket, borítékoló és antiszekréciós gyógyszereket írnak fel. Javasoljuk, hogy 3 héten belül tartsa be a kezelés ilyen korlátozásait..

Az endoszkópos lekötés szövődményei: általános - latex reakció, hipertermia, a gyomortartalom aspirációja; helyi - mellkasi fájdalom; átmeneti diszfágia (1-3 nap), a nyálkahártya és a visszatérő gyomor-bél traktus fekélye, nyelőcső perforáció, nyelőcső szűkület, visszér kialakulása a gyomor fundusában, képtelenség a 15 mm-nél nagyobb átmérőjű visszér felszívására.

A nyelőcső-varikumok endoszkópos szklerózisa

A nyelőcső vénák endoszkópos szkleroterápiájának (ES) módszerét 1939-ben javasolta C. Crafoord, P. Frenckner. A visszerek megsemmisítése azután következik be, hogy egy sclerosantot egy hosszú tű segítségével endoszkópon keresztül a véna lumenébe vezetnek..

A szkleroterápia intravazális módszerével együtt létezik a szklerozáns paravazális beadásának módszere, amely egy vénához közeli szklerozáns bevitelén alapul, amelynek eredményeként a varikózus csomópontok kezdetben ödéma, majd a kötőszövet kialakulása miatt összenyomódnak..

Intravazális beadáshoz nátrium-tetradecil-szulfátot (thrombovar) használnak leggyakrabban 5-10 ml mennyiségben minden injekcióhoz. A szklerozáns injekciója után meg kell szorítani a vénát a szúrás helyén. Ez biztosítja a trombusz kialakulását a vaszkuláris endothelium ödémájának eredményeként. Egy munkamenet során legfeljebb 2 visszér trombózik a gyomor ERV-ben fokozott stagnálás elkerülése érdekében.

A paravasalis szkleroterápia fő célja a submucosalis réteg ödémájának létrehozása, amely lehetővé teszi a visszér megszorítását és ezáltal a vérzés leállítását, majd az 5-7. Napon a szublerózus folyamat aktiválásával a submucosalis rétegben biztosítja a cicatricialis keret létrehozását.

Az eljárást helyi érzéstelenítésben, 1% lidokain oldattal végezzük, 1 ml 2% promedol-oldat, 2 ml Relanium előzetes premedikálásával. Előzetesen a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyáját öntözik 96% alkohollal 10-12 ml mennyiségben..

A szkleroterápia az esophagocardialis csomópont területéről indul és a proximális irányban folytatódik. A szklerotizáló szerek közül általában etoxiszklerolt (Németország) használnak, amely 5–20 mg polidokanolt tartalmaz 1 ml etil-alkoholban. A leggyakrabban alkalmazott etoxiszklerol 0,5% -os koncentrációban. Minden injekció beadásakor legfeljebb 3-4 ml szklerozánst injektálnak. Általában 15-20 injekciót hajtanak végre. Egy munkamenet 24-36 ml szklerozantot fogyaszt.

Az injektoron keresztül befecskendezett szklerozáns sűrű ödémát hoz létre a visszér mindkét oldalán, összenyomva az edényt. A scleroterápia végén a varikózis gyakorlatilag nem mutatható ki az ödéma nyálkahártyájában. A vér kiszúrása a szúrási helyekről általában jelentéktelen, és nem igényel további intézkedéseket.

A szkleroterápiás kezelést követő azonnali időszak általában nem jár fájdalommal. A páciens 6-8 órával az eljárás után inni és folyékony ételt szedhet. Az 1. szkleroterápia után az eljárást 6 nap elteltével megismételjük, miközben megpróbáljuk az ERV-vel lefedni a nyelőcső azon területeit, amelyek a szkleroterápia 1. szekciójának cselekvési zónáján kívül voltak. A szkleroterápia 3. szekcióját 30 nap elteltével végezzük, miközben felmérjük a kezelés hatékonyságát, a VRV fokának csökkenésének dinamikáját és a vérzés veszélyének megszüntetését. A szkleroterápia 4. ülését 3 hónap alatt írják fel.

A nyelőcső és a gyomor submucous rétegében az ES ismételt ülésein végzett mély cicatricialis folyamat megakadályozza a már meglévő vénás biztosítékok kialakulásának és visszértranszformációjának lehetőségét. A kezelés addig folytatódik, amíg a felszámolási hatást el nem érik, vagy amíg pozitív eredményt nem érnek el. Ehhez évente átlagosan 4-6 szkleroterápia szükséges. A dinamikus vezérlést ezt követően félévente egyszer hajtják végre. Szükség esetén ismételje meg a kezelést.

A szkleroterápia folytatása folyamatos vérzéssel rendelkezik néhány sajátossággal. Ha vérző vénát észlelnek, a forrás lokalizációjától függően a vérző vénának mindkét oldalán szklerozáns bevezetését hajtják végre. Ebben az esetben a hemostasis előtt jelentős mennyiségű sclerosant kell beadni. A hatás elérése érdekében a szükséges szklerozáns mennyisége gyakran meghaladja a 10-15 ml-t..

Ehhez a körülményhez 3-4 nappal az endoszkópos vérzéscsillapítás után kontroll endoszkópia szükséges, gyakran ekkorra már kialakul a nyálkahártya nekróziszónája. Szövődmények hiányában a betegek kontroll esophagogastroduodenoscopián és szükség esetén ismételt szklerózison mennek át 3, 6, 12, 24, 36 hónap után.

A ragasztókészítmények használata

Azokban az esetekben, amikor a szkleroterápiával nem sikerül megállítani a vérzést (a gyomor varikózisával), cianokrilát ragasztókészítményeket alkalmaznak. Két szövetragasztót használnak: N-butil-2-cianoakrilát (hisztakril) és izobutil-2-cianoakrilát (bukrilát).

Amikor bejut a vérbe, a cianoakrilát gyorsan polimerizálódik (20 s), ami az ér elpusztulását okozza, és ezáltal eléri a vérzéscsillapítást. Néhány héttel az injekció beadása után a ragasztódugót visszavezetik a gyomor lumenébe. Az injekciós idő 20 másodpercre korlátozódik a hisztakril polimerizációja miatt. Ennek a feltételnek a be nem tartása a ragasztó idő előtti megkeményedéséhez vezet az injektorban, ami nem teszi lehetővé ennek a módszernek a széles körű alkalmazását a nyelőcsőből és a gyomor visszéréből származó vérzés kezelésére és megelőzésére..

Ha az endoszkópos vérzéscsillapítás hatástalan és a nyelőcsőben vérzés forrása van, akkor lehetséges egy dán sztent (Danis) alkalmazása.

A nyelőcső és a gyomor varikációjának vérzésének endovaszkuláris módszerei

A májcirrhosisban szenvedő betegek kiterjedt traumás műtéti beavatkozásainak rossz toleranciája szolgált a portokavális tolatási műveletek megtagadásának alapjaként a gyomor extraorganikus vénáinak transzhepatikus perkután obliterációjának technikája mellett, amelyet A. Lunderquist, J. Vang írt le 1974-ben..

Ennek a beavatkozásnak az a célja, hogy leválasztja a portocaval véráramlást a bal gyomor és a rövid gyomorvénák embolizálásával embolizáló anyagok és egy fém Gianturco spirál felhasználásával, amely csökkenti a gyomor és a nyelőcső VRV feszültségét, és ezáltal csökkenti a vérzés kockázatát..

A gyomor VRV endovaszkuláris embolizációja

A gyomor ERV endovaszkuláris embolizációját a nyelőcső szívizomának visszérbetegségéből származó vérzés megelőzésére és kezelésére alkalmazzák. De hatásos a gyomor vénáinak visszatérő vérzésére is. Ez a manipuláció csak olyan klinikákon lehetséges, amelyek drága röntgen-angiográfiai berendezéssel rendelkeznek..

Az első eljárás után 6 hónappal meg kell ismételni az endovaszkuláris embolizációt a trombizált vénák gyors rekanalizációja és a visszatérő vérzés nagy kockázata miatt. Ez a módszer csak májcirrhosisban szenvedő betegeknél és szabadalmi portál vénában hajtható végre. Ennek a technikának végzetes szövődménye a portális vénák trombózisa és az ezt követő kontrollálatlan vérzés a nyelőcső és a gyomor varikációiból..

Overjugularis intrahepatikus portoszisztémás tolatás

A klinikusok nagy érdeklődését felkeltette az extrahepatikus intrahepatikus portoszisztémás tolatás gyakorlati bevezetése, amelyet J. Rosch et al. 1969-ben ennek a technikának a rövidített neve - TIPS (transzjugularis intrahepatikus portoszisztémás sönt).

A jugularis véna kompakt vaszkuláris endoprotézisek segítségével történő szúrása után intrahepatikus anastomosis alakul ki a nagy májvénák és a portális véna ágai között. A TIPS alkalmazásának eredményeként megmarad a hepatopetalis véráramlás, és külön portál dekompressziót hajtanak végre.

Ennek az eljárásnak az egyik jele a nyelőcső és a gyomor visszéréből származó vérzés konzervatív és endoszkópos kezelésének sikertelensége. A TIPS elhelyezés utáni fő korai szövődmények a shunt stenosis és a trombózis, amely visszatérő vérzéshez vezet. Ez a komplikáció megköveteli a sztent visszahelyezését. A késői szövődmények közé tartozik a máj encephalopathia, amely a betegek 30% -ában nyilvánul meg.

A szerzők elsöprő többségének véleménye szerint a TIPS alkalmazását a nyelőcső és a gyomor visszeres véreinek bőséges vérzésére kell korlátozni májcirrózisban és portális hipertóniában szenvedő betegeknél, akiknek májtranszplantációt terveznek. A májelégtelenség kialakulásának nagy kockázata esetén célszerűbb a visszerek kezelésére szolgáló endoszkópos módszereket alkalmazni..

Sebészeti kezelések

A gyomor és a nyelőcső varikózisának varrása (M. Patior operációja)

Felső középvonalú laparotómiát hajtanak végre. A gyomor elülső falán, a kardiához közelebb, nejlonvarratokat alkalmaznak, amelyek között a gyomor falát 10-12 cm-re boncolják.A bemetszési vonal hosszanti irányban halad a gyomor fundusától a kisebb görbület felé. A gyomor lumenjének kinyitása és tartalmának kiszívása után egy tükör kerül a gyomor lumenébe, amellyel a gyomor elülső falának felső részét felemelik.

Ezután a sebész bal kezének ujjaival a gyomor kisebb görbületének nyálkahártyáját kiegyenesíti a nyelőcső nyílásához közelebb. Általában ez a technika lehetővé teszi a kardia varikózisának jó vizualizálását, több (általában 3-5) törzs hagyásával a nyelőcsőben. A visszér varrása általában a gyomor kisebb görbületétől, a legkifejezettebb törzstől kezdődik, külön megszakított varratokkal. Ezután a ligatúrákat meghúzva a nyelőcső vénáit varrják, a varratokat 8-10 mm-es időközönként alkalmazzák.

Az egyik csomag feldolgozása után folytatják a másik varrását stb. Általános szabály, hogy a nyelőcső vénáit 2-4 cm-rel varrhatjuk a nyelőcső csatlakozás felett. A szívszakasz vénáit különálló, megszakított varratokkal varrják "kockás" mintára. A varrás során meg kell próbálni a tű átadását a vénatörzs alatt, anélkül, hogy a gyomor vagy a nyelőcső falát átlyukasztanánk, és a szomszédos vénákat meg nem ragadnánk. Ha a véna fala megsérül és megkezdődik a vérzés, az utóbbit ismételt varrással állítják meg.

Varratanyagként hosszú távon felszívódó anyagot kell használni: vicryl, dexon, makson, polysorb, chrome catgut. Nem ajánlott nem felszívódó varratanyagok használata: selyem, nejlon, prolén stb., Mivel a ligatúra eróziói később megjelennek a ligatúra területén, amely visszatérő vérzés forrása lehet..

A műtét során gyomorcsövet kell tartani a nyelőcsőben az ellenőrzés érdekében, ami referenciapont, hogy ne varrja fel a nyelőcső lumenjét. A művelet fő szakaszának befejezése után a gyomor falát kétsoros varrattal varrják.

A korábban műtött betegeknél a nyelőcső vénáinak varrásának feltételei romlanak. A hasi hozzáférésük a gyomor szívrészéhez jelentősen bonyolult a kifejezett adhéziók és a műtéti területen jelentkező nagy vérzések miatt. A gyomor elülső falát gyakran szilárdan forrasztják az elülső hasfalhoz és a máj bal lebenyéhez.

Ebben a helyzetben a gasztrotomia a gyomor hátsó falán keresztül végezhető el, a gasztrokóliás szalag kinyitása után. Ezért a korábban ismételten operált betegeknél egy kifejezett ragasztási folyamat kapcsán ezt a beavatkozást transthoracalis hozzáférésből hajtják végre.

A mellkasi hozzáférésből származó gasztrotomia a bal oldali 7-8. Intercostalis tér mentén, a bordaív és az azt követő diafragmotomia metszéspontjával kedvezően különbözik a gasztrotómiától a hasi hozzáféréstől, mivel jó áttekintést nyújt a szív és a nyelőcső-gyomor csatlakozásáról, és elegendő szabad varrást tesz lehetővé. vénák 3-5 cm-re.

A műtét a hasüreg (hasi hozzáféréssel) vagy a mellhártya (transthoracalis hozzáféréssel) kötelező elvezetésével zárul le..

Preoperatív előkészítés a műtét során tervezett módon: a máj funkcionális rendellenességeinek korrigálása (LC-ben szenvedő betegeknél) és a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának trofikus rendellenességeinek kezelése. Az A és B csoportba tartozó HSV-ben és LC-ben szenvedő betegeknél a gastrooesophagealis vérzés visszaesése esetén a sürgős műtét kérdését 12-24 órán belül meg kell oldani..

A splenectomiát csak akkor jelzik, ha a lép nagy, megakadályozva a gyomorhoz való hozzáférést. A hasi megközelítés a műtét elvégzéséhez optimális azoknál a betegeknél, akiket korábban nem műtöttek meg. HSV-vel és kompenzált LC-vel rendelkező betegeknél, akiket korábban többször műtöttek a hasüregben, ha lehetetlen RCA-t végrehajtani, ezt a műveletet a transthoracalis hozzáféréstől kell végrehajtani..

A művelet befejezéséhez elengedhetetlen a megfelelő vízelvezetés. A sürgős indikációk miatt műtött betegek posztoperatív szövődményeitől kezdve az ascites-peritonitis kialakulása lehetséges. Ezért az antibiotikus terápiát a műtőben kell elkezdeni..

A gyomorban nasogastricus csövet helyeznek el a hiperoszmoláris oldatok bevezetése érdekében, hogy a beleket gyorsan megtisztítsák a vértől, valamint a szifon beöntések.

A műtét után meglehetősen súlyos szövődmény a vérzés visszaesése a nyelőcsőszakasz ligatúráinak kitörése után az étkezési bolus áthaladása során. Az obturator szonda behelyezése és a vérzés leállítása után a végső vérzéscsillapítást a vérzés helyének endoszkópos injekcióival, 0,5% etoxiszclerol oldattal érjük el..

A visszatérő vérzés gyógyszeres (másodlagos) megelőzését a lehető leghamarabb el kell kezdeni, mivel a májcirrózisban szenvedő betegeknél a gasztrointesztinális vérzés első epizódja az esetek 60% -ában megismétlődik.

Erre a célra nem szelektív béta-blokkolókat írnak elő (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol stb.), Amelyek 30-40% -kal csökkenthetik a visszatérő vérzés kockázatát. A gyógyszereket olyan dózisban írják fel, amely nyugalmi állapotban a pulzusszámot 25% -kal csökkenti, vagy kezdetben alacsony pulzusszám mellett, akár 55 ütem / perc. Ellenjavallatok jelenlétében az izoszorbid-mononitrát alkalmazása alternatív megoldás. Ebben a betegcsoportban lehetőség van karvedilol alkalmazására, amely egy nem szelektív béta-blokkoló, jelentős anti-alfa-1-adrenerg aktivitással. Klinikai vizsgálatokban kimutatták, hogy a carvedilol kinevezése májcirrhosisban szenvedő betegeknél a portális nyomás markánsabb csökkenését okozza.

Véleményünk szerint a CP-ben szenvedő betegek általános műtéti kórházaiban a visszeres vénák (VVV) akut vérzésének idején a kezelés nem kielégítő eredményeit nagyrészt azzal magyarázzák, hogy a kezelési program a legtöbb esetben téves elképzeléseken alapszik a várandós konzervatív terápia miatt a hemostasis elérésének lehetőségéről..

A vérzéscsillapítás konzervatív módszereinek alkalmazása a gasztro-nyelőcső vérzésének magasságában azonban korántsem kielégítő. A mortalitás eléri a 65,6% -ot, és a C funkcionális osztálynak megfelelő csoportban megközelíti a 100% -ot.

Így ma már teljesen egyértelmű, hogy a nyelőcsőből és a gyomor varikóiból származó vérzés magasságában szenvedő CP-t nem lehet rutinszerűen kezelni. A fejlett magas orvosi technológiák szintje ma lehetővé teszi a portál hipertónia hagyományos műtétjének számos fogalmi szempontjának felülvizsgálatát, és egy olyan komoly akadály leküzdését, amely kialakult egyrészt a nyelőcső és a gyomor vénáiban bekövetkező vérzés következtében meghaló betegek számának, másrészt a PH-ban szenvedő betegek műtéti kezelésével szembeni negatív hozzáállás dominanciája között. - másikkal.

Milyen veszélyt rejt a nyelőcső visszér és a betegség tünete?

A cikkből megtudhatja a nyelőcső varikózisát - a nyelőcső vénáinak patológiáját az érfalak deformációjával és a phlebectasis kialakulásával.

Általános információ

A nyelőcső edényei szorosan kapcsolódnak a hasi szervek vénás rendszeréhez és mindenekelőtt a portális vénás rendszerhez. A portális véna nyomásának növekedése a nyelőcső vénáiban a vér kiáramlásának és stagnálásának megsértéséhez vezet, ami provokálja a visszér kialakulását. Az elmúlt években a portális hipertónia kimutatásának gyakorisága jelentősen megnőtt, ami összefügg a vírusos hepatitis, más májbetegségek és alkoholizmus széleskörű elterjedésével. Ennek a patológiának a veszélye abban rejlik, hogy a betegek körülbelül fele már az első vérzéssel meghal. Az ismétlődő vérzések kockázata nagyon magas, és a halálozási arány eléri a 80% -ot. A betegség gyógyíthatatlan, a várható élettartam csak rendszeres kivizsgálással és a vérzés megelőzésére irányuló intézkedések meghozatalával lehetséges. Amikor a betegség első jelei megjelennek, az ezt követő túlélés általában legfeljebb néhány év.

Okoz

A nyelőcső visszértágulata van a vénás vér lassú elvezetése miatt a portális vena cava rendszerbe. A nyelőcső varikózisának elsődleges oka a portális hipertónia - a portál, a májerek és az alsó vena cava vérnyomásának növekedése. A hasi szervekből származó szennyvér összegyűjtése után a portális véna a májba viszi.

A portalis vénában a nyomás teljesen más okokból emelkedik:

• Hepatitis és zsírmáj hepatosis - krónikus vírusos májkárosodás (hepatitis) a portális véna szájának összenyomódásához vezet a májba áramlás helyén. Anyagcsere-rendellenességek (cukorbetegség, elhízás), állandó mérgezés etanollal, gyógyszerekkel, káros anyagokkal a hepatociták zsíros degenerációjához vezet - hepatózis. A szerv vérkeringése lelassul, az erek lumenje csökken.
• Májcirrózis, Pica cirrhosis - a funkcionális májszövet helyettesítése sűrű kötőszövetekkel, a fertőzések és az alkoholizmus hátterében halad. Bármelyik rostos degenerációt rendkívül súlyos kardiovaszkuláris elégtelenség okozza. A májcirrhosisos vénák vérzése bőséges, erőszakos, éjszaka kezdődik és sürgős beavatkozás nélkül életveszélyes.
• A máj portális fibrózisa, myelofibrosis - májbetegség kötőszöveti hegek képződésével, amelyek elpusztítják a szervet.
• Daganatok - jóindulatú és rosszindulatú, összenyomják és összeszorítják a máj ereit.
• Paraziták - echinococcusok, skisztoszómák kerülnek a májba, táplálkoznak a szöveteivel, elpusztítják a szerv szerkezetét, károsítják az ereket.
• Chiari fejlődési rendellenességek, Budd-Chiari szindróma - gyulladás, a májvénák trombózisa későbbi elzáródással, érrendszeri elváltozások és vérzések.
• Szklerózis, trombózis, szűkület, portális véna atresia - szerzett vagy veleszületett. Szűkítse az erek lumenjét, okozjon stagnálást a vérben.

Ritka esetekben a nyelőcső varikózisának (VVD) oka súlyos általános magas vérnyomás, az érrendszer fejlődésének veleszületett rendellenességei. A portál hipertóniát a nyelőcső mellkasi és hasi szegmensében tágult vénák jellemzik. A nyaki gerinc visszérje a tüdő, a pajzsmirigy betegségeit jelzi.

Osztályozás

Formája szerint a betegség a következőkre oszlik:

• Veleszületett;
• Szerzett.

A nyelőcső visszérének megszerzett formája a portális hipertónia következtében alakul ki - egy olyan betegség, amelyben a nyomás nő a portális vénában. Más szavakkal, az a véna, amely felelős a vér minden szervből a májba történő szállításáért..

A nyelőcső varikációjához vezető portális hipertónia oka viszont a máj áramlásának elzáródása. Ebben az esetben az érintett vénák annyira törékennyé válnak, hogy bármikor áttörhetnek, ami súlyos vérveszteséghez vezet..

A visszér kialakulását kiváltó egyéb tényezők mellett számos kóros állapotot kell megemlíteni:

• Bármilyen májbetegség;
• A portális véna tömörítése;
• Vérrögképződés;
• Fokozott nyomás a szisztémás keringésben krónikus kardiovaszkuláris elégtelenség esetén.

A megszerzett nyelőcső visszér sokkal gyakoribb, mint a veleszületett visszér, és a kockázati csoport többsége 50 éves és idősebb ember. Szakértők megállapították, hogy a betegek ilyen kora átlagos előfordulási arány, és a gyermekek és fiatalok általában veleszületett kóros elváltozások jelenlétében szenvednek ebben a betegségben. Az orvosi statisztikák szerint a nők nyelőcső-varikációban szenvednek, és kétszer ritkábban kezelik őket, mint a férfiak.

A diagnózis eredményei szerint a betegség bizonyos fokát megállapítják (4 van belőlük):

• 1 fokos nyelőcső-varikózis esetén a vénák egyetlen ektáziája figyelhető meg, és endoszkópiával detektálhatók.
• A 2. fokozat egyértelműen körülhatárolja a nyelőcső alsó részén áthaladó vénákat. A betegség kialakulásának ebben a szakaszában a lumen még nem szűkül, és a nyálkahártya nem változik.
• A 3. fokozatú nyelőcsővarikációkat a nyelőcső központi része felett elhelyezkedő vénák kidudorodása jellemzi. Lumenük beszűkül. Meghatározzák a vörös markereket - egyetlen angiectasia.
• A nyálkahártya vékonyságának, a lumen számos varikózus csomójának, angiectasiáknak és eróziónak a nyálkahártya felszínén történő meghatározásakor a betegség 4. fokát diagnosztizálják.

A phlebológusok gyakorlatában két patológia kombinációja is előfordul - a nyelőcső és a gyomor visszér. Ha a szakemberek a vénák külön elváltozását azonosítják, akkor ez a tény nem mindig jelzi a portális hipertónia jelenlétét. Előfordul, hogy mindkét betegség oka a lépvénás trombózis. Ezután egy újabb diagnózist állapítanak meg - eozinofil gastritis, amelyben az érintett bélnyálkahártya kóros tényezővé válik, amely károsítja az izomrétegeket. Ebben az esetben a betegség fibrózissal és a bélelzáródással kezdődik. A pontos diagnózis érdekében itt szövettani vizsgálatot kell végezni..

Tünetek és klinikai megnyilvánulások

A betegség sok éven át jelentkezhet tünetek nélkül, vagy megnyilvánulhat a mellkas nehézségével, böfögéssel, az étel lenyelésének mérsékelt rendellenességeivel, gyomorégéssel, vagyis a nyelőcsőgyulladás jeleivel (a nyelőcső gyulladása, amely általában visszér kíséretében)..

A betegség első tünete gyakran a nyelőcső phlebectasis vérzése. Előfordulhat, hogy a betegek a vérzéses szövődmények megjelenése előtt néhány nappal a szegycsont mögött nyomás és nehézség érzését észlelik. Néha a vérzést nyelőcsőgyulladás előzi meg - az érfal közelsége miatt a nyálkahártya meglazul, szilárd táplálékkal könnyen károsodik és gyullad. Ebben az esetben a beteget zavarhatja égő érzés, gyomorégés és savanyú böfögés, a sűrű ételek lenyelésének nehézségei.

A nyelőcső vénáiban a normál nyomás általában nem haladja meg a 15 Hgmm-t, visszér esetén ez jelentősen megnőhet. Elérte a 25 Hgmm szintet. kritikus. Ugyanakkor nem annyira a nyomásérték számít, mint inkább ennek a mutatónak az erős ingadozása..

A vérzés lehet kicsi, de a betegek körülbelül 60% -ában tömeges, ami az állapot jelentős romlásához vagy halálhoz vezet. Leggyakrabban vérzéses megnyilvánulások a nyomásingadozások hátterében jelentkeznek - edzés után, túlevés, gyakran álomban.

Az állandó jelentéktelen vérveszteség nem nyilvánulhat súlyos tünetekként, de kimerüléshez és vashiányos vérszegénységhez vezethet. Az ilyen vérzést vércsíkokkal való hányás, émelygés, gyengeség, krétás (az alvadt vér keverékéből fakadó fekete széklet), fogyás kíséri. Ha a vérzés hatalmas, a páciensnek véres hányása, súlyos gyengesége, eszméletvesztése, izzadása alakul ki, a nyomás a pulzusszám növekedésével egyidejűleg csökken.

A patológia szövődményei

A nyelőcső és a gyomor varikózus vénáit a májcirrhosisban szenvedő betegek 50-80% -ában észlelik, és 30-50% -ban vérzés bonyolítja. A vérzés kockázatát a visszér nagysága, a májcirrhosis súlyossága, a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladásos változásainak súlyossága okozza..

A konzervatív kezelési módszerek nem mindig adják meg a kívánt eredményt, ami arra ösztönöz, hogy új gyógyszeres módszereket keressenek a portális hipertónia szövődményeinek kezelésére. Diasminnal rendelkező flavonoidokkal végzett kezelés hesperidinnel pozitív eredményt ad a visszér mértékének csökkenése és a visszér számának csökkenése formájában, amely jelentős jelentőséggel bír az alkoholos cirrhosisban szenvedő betegeknél, ami lehetővé teszi számukra, hogy bekerüljenek a visszeres vérzés megelőzésének komplex terápiájába..

A nyelőcső varikációjának diagnosztizálása

A májbetegség vizsgálata kimutathatja a hemoglobinszint csökkenését a vérzés hátterében. A hasi szervek ultrahangja, a máj MRI-je segít azonosítani az alapbetegséget, amely a nyelőcső varikózisának kialakulásához vezetett. A nyelőcső röntgenkontrasztja kontrasztanyag bevezetésével lehetővé teszi annak a falak szűkületének és deformációjának meghatározását, amelyet a visszerek nyelőcső lumenébe történő kiugrása okoz..

A leginformatívabb módszer a nyelőcső-varikumok diagnosztizálására az esophagogastroduodenoscopy - amikor egy szerv lumenét endoszkópon keresztül vizsgálják, a vénák kékes nodularis kiemelkedései láthatók. A bőséges vérzés hátterében végzett vizsgálat során nehéz lehet meghatározni a forrását. Az EGDS lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását, a visszér mértékének és a phleboectasis megrepedésének kockázatának meghatározását, valamint a terápiás intézkedések elvégzését. Emlékeztetni kell arra is, hogy a nyelőcső phlebectasia hátterében vérzés alakulhat ki a gyomor-bél traktus más részeiből (például gyomor-bélrendszeri vérzés) és egyéb okok miatt: a gyomor-bél traktus daganatai, peptikus fekély, a véralvadási rendszer patológiája (trombocitopénia, von Willebrand-kór, hemofília), thrombocytopeniás purpura), Mallory-Weiss-szindróma stb..

A kezelés jellemzői

A betegkezelés taktikája több alapvető technikára redukálódik:

• Folyadék újraélesztése, beleértve a vérátömlesztést, ha szükséges.
• A visszerek endoszkópos lekötése (biztonsági módszer - szkleroterápia).
• Intravénás oktreotid.
• Lehetséges transzjuguláris intrahepatikus port-rendszer tolatás (TIPS).

Infúziós terápiát, szükség szerint vérátömlesztést is alkalmaznak a hipovolémia és a vérzéses sokk kezelésére. A vérzési rendellenességekkel (pl. Jelentősen megemelkedett INR) szenvedő betegek 1-2 egység frissen fagyasztott plazmával kezelhetők, de ezt óvatossággal kell elvégezni, mivel a hypovolemia nélküli betegek nagy mennyiségű folyadék hozzájárulhat a visszér vérzéséhez. A máj cirrhosisának jelenléte esetén emésztőrendszeri vérzéssel nő a bakteriális fertőzés kockázata; profilaktikus antibiotikumok jelennek meg - norfloxacin vagy ceftriaxon.

Mert endoszkópiával mindig lehetséges a visszerek azonosítása, a kezelés fő módszerei az endoszkópos beavatkozások. Az endoszkópos ligálás előnyösebb az injekciós szkleroterápiával szemben. Ezzel párhuzamosan intravénás oktreotidot (a szomatosztatin szintetikus analógját is fel lehet használni), amelyet szintén fel lehet használni..

Az oktreotid növeli a splanchnicus vaszkuláris ellenállást azáltal, hogy elnyomja a belső szervek értágító hormonjainak felszabadulását (pl. Glükagon, egy vazoaktív bélpolipeptid). A szokásos adag 50 mcg iv. Bolus, majd 50 mcg / óra. Az oktreotid beadása előnyösebb a korábban alkalmazott vazopresszinnel és terlipresszinnel szemben, a nemkívánatos események alacsonyabb gyakorisága miatt.

Ha a meghozott intézkedések ellenére a vérzés folytatódik vagy megismétlődik, sürgős beavatkozásokhoz kell fordulnia, hogy a vért megkerülje a portális vénás rendszerből az alsó vena cava-ba, amelyek segítenek csökkenteni a portális véna nyomását és csökkenteni a vérzés intenzitását. A sürgősségi eljárások közül a TIPS a választott kezelés. Ez egy invazív, röntgensugárral irányított eljárás, amelynek során egy vezetéket vezetnek át az alsó vena cava alól a kapu vénájának egyik ágába a máj parenchymáján keresztül. A vezetőhuzal során a tágulást ballon katéterrel hajtják végre, és fém sztentet helyeznek be - egy mesterséges máj-port-máj vénás sönt. A stent mérete kritikus. Ha túl nagy, fennáll annak a veszélye, hogy kialakul a portoszisztémás encephalopathia a portális vér szisztémás keringésbe történő nagy áramlása miatt. Ha a sztent túl kicsi, fennáll az elzáródás veszélye. A műtéti úton kialakított porto-caval söntök, például a disztális splenorenalis sönt hasonló módon működnek, azonban ezek az eljárások traumatikusabbak és nagyobb a halál kockázatát.

A vérző varikózis mechanikus összenyomása a Sengstaken-Blackmore szondával vagy analógjaival nagy komplikációk kockázatát hordozza magában, ezért nem szabad első választásként használni. Ennek ellenére a csőtamponád a késleltetett TIPS mentési eszközeként működik. A cső rugalmas nasogastricus cső, egy gyomor és egy nyelőcső ballonnal. A szonda bevezetése után a gyomor léggömbjét egy bizonyos térfogatú levegővel felfújják, majd a léggömböt erőhúzással szilárdan a gyomor-nyelőcső kereszteződéséhez állítják. Gyakran a vérzés megállításához elegendő ezt a léggömböt felszerelni, de ha ez folytatódik, a nyelőcső léggömbjét 25 Hgmm nyomáson felfújják. A beavatkozás meglehetősen kényelmetlen, és nyelőcső perforációhoz és aspirációhoz vezethet; ennek elkerülése érdekében gyakran használják az endotrachealis intubációt és az intravénás szedációt.

A májtranszplantáció szintén hozzájárul a portális véna dekompressziójához, de csak a májtranszplantációs várólistán már szereplő betegek számára alkalmas.

A portális hipertónia hosszú távú terápiáját (béta-blokkolók és nitrátok alkalmazásával) a megfelelő szakasz tárgyalja. Szükség lehet a porto-szisztémás encephalopathia kezelésére.

A splenectomiát a gyomor varikózus vénáinak vérzésének kezelésére végzik a lép vénájának trombózisa miatt (néha a hasnyálmirigy-gyulladás szövődménye)..

Megelőzés és prognózis

Annak megakadályozása érdekében, hogy a nyelőcső egészséges vénái kóros, visszeres vénává alakuljanak át, először is figyelemmel kell kísérni a máj állapotát, és időben kezelni kell annak összes betegségét. Ehhez a szakértők azt tanácsolják, hogy rendszeresen forduljon hozzájuk tanácsért, és kövesse az összes ajánlást. Tehát, ha a beteg vizsgálata során az orvos kideríti, hogy magas a portális nyomása, akkor ebben az esetben kardiovaszkuláris gyógyszereket (például béta-blokkolókat) ír elő.

A nyelőcső visszeres étrendje egy másik fontos intézkedés az egészséges emésztőrendszer fenntartásában. Ne felejtsük el, hogy a helyes étrend napi 4-6 étkezésből áll (napközben), és az utolsó étkezést nem szabad később, mint 3-4 órával az éjszakai lefekvés előtt bevenni. Ami az ételek hőkezelését illeti, jobb őket gőzölni vagy főzni. Kerülje a túl hideg vagy túl forró ételek fogyasztását is..

Gondoskodva a nyelőcső egészségéről, ne engedje, hogy a gyomorból savas folyadék kerüljön a normális környezetbe. Ehhez csak fel kell emelnie az ágy fejét legalább 10 cm-rel.

A szakértők ajánlásai szerint étkezés közben nem szabad elterelni a figyelmét a beszélgetésről, az olvasásról, a tévézésről. Ellenkező esetben az ember lenyeli a levegőt, reagál az eseményekre, tapasztalatokra, és ezáltal bonyolítja az ételek asszimilációjának folyamatát.

A nyelőcsőben kialakuló visszeres megbetegedések megelőzésére szolgáló hasznos tippek között érdemes felvenni az elviselhetetlen súlyok emelésének kizárására vonatkozó ajánlást. Jobb, ha nehéz tárgyat gördüléssel szállít, ha lehetséges. És a belek hatékony munkájának gondozásához a koleretikus gyógynövények főzete segít, felgyorsítva az anyagcsere folyamatait és az epe kiválasztódását.

A fentiek figyelembevételével arra a következtetésre juthatunk, hogy a saját egészségének gondozása és a táplálkozás (diéta) szabályainak betartása egyszerű és hatékony módszer a nyelőcső visszér megelőzésére..

A betegség prognózisa kedvezőtlen - a nyelőcső varikózus vénái gyógyíthatatlanok, amikor ez a betegség megjelenik, minden intézkedést meg kell tenni a patológia előrehaladásának és a halálos vérzésnek a megakadályozására. Még az első vérzés is jelentősen súlyosbítja a prognózist, 3-5 évre csökkenti a várható élettartamot.