Mi az antifoszfolipid szindróma (APS) és hogyan nyilvánul meg?

Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy autoimmun patológia, amelyet a foszfolipidet megkötő fehérjékkel szemben autoantitestek képződnek. Klinikailag a betegség visszatérő trombózisban, vetélésben, retikuláris asphyxiában (reticularivedo) nyilvánul meg.

A foszfolipidek elleni antitestek szintjének enyhe növekedését az egészséges emberek körülbelül 2-4% -ánál lehet regisztrálni. Ugyanakkor az antitestek szintjének enyhe növekedése nem jár az APS klinikai képének kialakulásával..

Az antifoszfolipid szindróma leggyakrabban 20 és 40 év közötti nőknél fordul elő. Ritkábban APS-t férfiaknál rögzítenek (ötször ritkábban, mint nőknél). A betegség újszülött gyermekeket is érinthet..

Antiphospholipid szindróma kódja az ICD 10 - D68.8 szerint (csoport - egyéb thrombophilia).

Mi az antifoszfolipid szindróma (APS)

Az APS diagnózis a sejtmembránokban található foszfolipid szerkezetekkel szembeni autoimmun reakciókkal társuló rendellenességek komplexét jelenti.

A szindróma pontos okai nem ismertek. Az antitestszint átmeneti növekedése figyelhető meg a fertőző betegségek (hepatitis, HIV, mononukleózis, malária) hátterében.

Genetikai hajlam figyelhető meg a HLA DR4, DR7, DRw53 antigének hordozóiban, valamint az APS-ben szenvedők rokonaiban.

A foszfolipidek elleni antitestek magas titerét a reumás ízületi gyulladás, a Sjogren-kór, a periarteritis nodosa, a trombocitopéniás purpura hátterében is megfigyelhetjük..

Megjegyezzük az APS és az SLE (szisztémás lupus erythematosus) közötti kapcsolat jelenlétét is. Az elsődleges antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek körülbelül 5-10% -ánál alakul ki SLE 10 éven belül. Ugyanakkor az APS az SLE-betegek 3-50% -ában alakul ki 10 éven belül..

Az antifoszfolipid szindróma kialakulásának patogenezise

Szerkezetét és immunogenitási fokát tekintve a foszfolipidek a következőkre oszlanak:

  • "Semleges" - ebbe a csoportba tartoznak a foszfatidilkolin, foszfatidil-etanol-amin;
  • "Negatív töltésű" - kardiolipin, foszfatidil-szerin, foszfatidil-inozitol csoportja.

A "semleges" és "negatív töltésű" foszfolipidekkel kóros reakciókba lépő fő antitestek a következők:

  • lupus antikoagulánsok;
  • kardiolipin elleni antitestek;
  • béta2-glikoprotein-1-kofaktortól függő antifoszfolipidek.

Amikor az antitestek kölcsönhatásba lépnek a foszfolipidekkel, amelyek a vaszkuláris endoteliális sejtek, a vérlemezke sejtek, a neutrofilek stb. Sejtmembránjának részét képezik, hemosztázisos rendellenességek alakulnak ki, amelyek fokozott véralvadással és több trombus kialakulásával nyilvánulnak meg..

Antifoszfolipid szindróma tünetei

Az antifoszfolipid szindróma fő jelei a következők:

  • többszörös kapilláris, vénás és artériás trombózis (az APS legjellemzőbb megnyilvánulása a láb mélyvénáit, a májkapu vénáját, a retina vénáit érintő visszatérő vénás trombózis);
  • a PE ismételt epizódjai (tüdőembólia);
  • Budd-Chiari szindróma;
  • mellékvese-elégtelenség;
  • iszkémiás stroke, átmeneti ischaemiás rohamok;
  • Központi idegrendszeri károsodás (visszatérő migrénes rohamok, progresszív demencia, szenzorineurális halláskárosodás stb.);
  • a szív- és érrendszer károsodása (miokardiális infarktus, ischaemiás kardiomiopátia, artériás magas vérnyomás);
  • akut veseelégtelenség;
  • mesenterialis erek trombózisa;
  • lép infarktus;
  • retikuláris fellépő (a retikuláris asphyxia az APS egyik legjellemzőbb tünete).

Terhes nőknél az antifoszfolipid szindróma spontán abortuszhoz, placenta elégtelenség kialakulásához, súlyos preeclampsia (preeclampsia és eclampsia), intrauterin magzati halálhoz, koraszüléshez vezet.

Az antifoszfolipid tünetek vizsgálata

Az APS diagnosztika célja a betegség klinikai és laboratóriumi kritériumainak azonosítása.

Az APS laboratóriumi diagnózisához teszteket használnak az antifoszfolipid szindrómára specifikus antitestek (antifoszfolipid antitestek) kimutatására:

  • lupus antikoaguláns;
  • kardiolipin elleni antitestek;
  • IgG és IgM osztályú B2-glikoprotein elleni antitestek.

Szükséges az alábbiak végrehajtása is:

  • általános vérvizsgálat (thrombocytopenia észlelhető - a vérlemezkék szintjének csökkenése);
  • koagulogramok (APTT, TV, PTV, PV, INR).

Az APS diagnózisának megállapításához legalább 1 klinikai és 1 laboratóriumi kritérium szükséges az antifoszfolipid szindróma szempontjából.

Ugyanakkor a diagnózis nem állítható fel, ha:

  • laboratóriumi vagy klinikai kritériumokat rögzítenek egy 12 hétnél fiatalabb betegnél;
  • több mint 5 év telt el a kritériumok megjelenése között.

Fontos kizárni más típusú koagulopátiákat is, amelyek fokozott trombusképződéshez vezetnek..

Melyek az antifoszfolipid szindróma klinikai kritériumai??

Az antifoszfolipid szindróma klinikai kritériumai:

  • Érrendszeri trombózis. Szükséges, hogy a páciensnek legyen egy vagy több artériás, vénás vagy kapilláris vaszkuláris trombózisa bármely lokalizációban (a saphena vénák trombózisának kivételével, amely nem az APS diagnosztikai kritériuma). Ugyanakkor a trombózist objektíven meg kell erősíteni Doppler-vizsgálattal (a felszíni trombózis kivételével). A trombózis hisztopatológiai megerősítésének során nem szabad, hogy a vaszkuláris endothelium gyulladásának jelentős jelei legyenek..
  • Terhességi patológiák:
  • 1 vagy több normálisan fejlődő magzat méhen belüli elhalása 10 terhességi hét után (ebben az esetben dokumentált ultrahang-igazolás szükséges a magzat normális fejlődéséről).
  • 1 vagy több koraszülés (normális magzat a terhesség 34. hete előtt) a terhesség kifejezett preeclampsia (preeclampsia, eclampsia, súlyos placenta elégtelenség) hátterében.
  • 3 vagy több spontán abortusz a terhesség 10. hete előtt (feltéve, hogy nincsenek rendellenességek a magzat fejlődésében, a méh anatómiai hibái, hormonális patológiák és rendellenességek, kromoszóma-rendellenességek a gyermek apjában vagy anyjában).

Melyek a diagnosztikai laboratóriumi kritériumok?

Az API kimutatásának laboratóriumi kritériumai a következők:

  1. A kardiolipin (aKL) IgG és / vagy IgM-izotípusok elleni antitestek kimutatása a vérszérumban. Ebben az esetben az immunglobulinok titerének közepesnek vagy magasnak kell lennie. A megnövekedett titereket legalább kétszer kell kimutatni az elmúlt két hónapban (enzim immunvizsgálat - ELISA-t használnak az immunglobulinok kimutatására).
  2. A lupus antikoaguláns (lupus antikoaguláns) meghatározása a beteg plazmájában. Ugyanakkor a lupus antigént két vagy több vizsgálatban kell meghatározni, és a vizsgálatok közötti időköznek legalább 12 hétnek kell lennie..

A szűrővizsgálatok (APTT (aktivált parciális thromboplastin idő), PT (protrombin idő), kaolin alvadási idő) mellett a következőket kell elvégezni:

  • megerősítő koagulációs tesztek;
  • a TB (trombin idő) meghatározása a heparin hatások kizárására a vizsgálati mintában.
  1. Béta-2-glikoprotein (B2-GPI) IgG vagy IgM izotípusok elleni antitestek jelenléte a vérszérumban. Ebben az esetben az antitest-titernek közepesnek vagy magasnak kell lennie, és azt is legalább kétszer kell meghatározni, 12 hétnél hosszabb vizsgálatok közti időközzel. Az ELISA-módszert a béta-2-glikoprotein elleni antitestek meghatározására használják.

Antifoszfolipid szindróma: ajánlások és kezelés

Az APS kezelésének fő célja a tromboembóliás szövődmények és a trombózis megismétlődésének megelőzése. Az APS-t reumatológusnak és hematológusnak kell kezelnie.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknek javasoljuk, hogy kerüljék a sérüléseket, hagyják el a veszélyes és traumatikus sportokat, kerüljék a hosszú légi utazásokat, hagyják abba a dohányzást és az alkoholfogyasztást..

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő nőknek abba kell hagyniuk az orális fogamzásgátlók alkalmazását.

Az APS kezelését és megelőzését közvetett (warfarin) és közvetlen (heparin) antikoagulánsokkal, valamint thrombocyta-gátlókkal (aszpirin) a hemosztázis paramétereinek laboratóriumi ellenőrzése mellett végzik..

Az indikációk szerint plazmaferezis, frissen fagyasztott plazmakészítmények transzfúziója, glükokortikoidok, immunglobulinok felírása elvégezhető.

Az antifoszfolipid szindróma prognózisa

A kezelés időben történő megkezdésével és a visszatérő trombózis kompetens megelőzésével a prognózis kedvező.

A kedvezőtlen prognózis leggyakrabban az APS-ben szenvedő betegeknél figyelhető meg SLE, thrombocytopenia, perzisztáló artériás hipertónia hátterében, valamint olyan embereknél, akik gyorsan növelik a kardiolipin elleni antitest-titereket.

Antifoszfolipid szindróma: mi a veszélyes?

Csak negyven évvel ezelőtt az orvosok nem is tudtak az antifoszfolipid szindróma létezéséről. A felfedezés Graham Hughes orvosé, aki Londonban gyakorolt. Részletesen leírta annak tüneteit és okait, ezért néha az APS-t Hughes-szindrómának is nevezik..

Az antifoszfolipid szindróma kialakulásával az antifoszfolipid antitestek (APLA) megjelennek a vérben, hozzájárulva a vérrögök fokozott kialakulásához az erek lumenében. Megbonyolíthatják a terhességet, sőt meg is szüntethetik. Az APS-t leggyakrabban 20-40 éves nőknél diagnosztizálják.

Az antifoszfolipid szindróma kialakulásának patogenezise

Az antifoszfolipid szindróma hátterében lévő személy vérében antitestek keringeni kezdenek, amelyek elpusztítják a testszövetek sejtmembránjában található foszfolipideket. A foszfolipidek a vérlemezkékben, az idegsejtekben, az endoteliális sejtekben vannak jelen.

A foszfolipidek lehetnek semlegesek vagy negatív töltésűek. Ez utóbbi esetben anionosnak nevezik őket. Ez a két foszfolipid található meg a vérben gyakrabban, mint mások..

Mivel a foszfolipidek különbözőek lehetnek, különböző ellenanyagok termelődnek ellenük. Képesek reagálni semleges és anionos foszfolipidekkel egyaránt.

Az antifoszfolipid szindrómát a betegség kialakulása során a vérben megjelenő immunglobulinok határozzák meg.

Közülük megkülönböztetünk:

Lupus immunglobulinok lgG, lgM. Először fedezték fel ezeket az antitesteket lupus erythematosusban. Ugyanakkor sikerült kimutatni, hogy fokozottan hajlamosak a trombózisra..

A kardiolipin antigén elleni antitestek. A teszt ezen összetevője képes kimutatni a szifiliszt egy személyben. Ugyanakkor az A, G, M osztályú antitestek keringenek a vérében.

Antitestek, amelyeket a kardiolipin, a foszfatadilkolin és a koleszterin kombinációja képvisel. Képesek pozitív eredményt adni a Wasserman-reakció (szifilisz diagnosztizálása) során, de ez az eredmény hamis lehet.

A, G, M osztályú összes immunglobulin (béta-2-glikoprotein-1-kofaktortól függő antitestek foszfolipidekkel szemben). Mivel a béta-2-glikoprotein-1 foszfolipidek-antikoagulánsok, a vérben való megsemmisítésükre irányuló antitestek megjelenése fokozott vérrögképződést eredményez.

A foszfolipidek elleni antitestek kimutatása lehetővé teszi az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálását, amelynek azonosítása nehézségekkel jár.

Az APS diagnosztika jellemzői

Az antifoszfolipid szindróma számos olyan kóros tünetet ad, amely erre a rendellenességre utal. A helyes diagnózis felállításához azonban laboratóriumi vizsgálatokra lesz szükség. És jelentős számban lesznek. Ez magában foglalja a véradás általános és biokémiai elemzés céljából, valamint a foszfolipidek elleni antitestek kimutatását lehetővé tevő szerológiai vizsgálatok elvégzését.

Egy kutatási módszer alkalmazása nem elegendő. Gyakran a betegeknek előírják a Wasserman-reakció elemzését, amely nemcsak antifoszfolipid szindrómával, hanem más betegségekkel is pozitív eredményt adhat. Ez téves diagnózishoz vezet.

Az orvosi diagnosztikai hiba valószínűségének minimalizálása érdekében átfogó vizsgálatot kell előírni az APS tüneteiben szenvedő beteg számára, amelynek tartalmaznia kell:

A lupus antitestek kimutatása az első teszt, amelyet APS gyanúja esetén végeznek..

A kardiolipin antigén elleni antitestek kimutatása (Wasserman-reakció). APS esetén a teszt pozitív lesz.

A foszfolipidekkel szembeni béta-2-glikoprotein-1-kofaktortól függő antitestek tesztelése. Ezen antitestek indikátorai meghaladják a norma elfogadható határértékeit.

Ha az antitestek az APS első tüneteinek megjelenése előtt 12 héttel korábban megjelentek a vérben, akkor nem tekinthetők megbízhatónak. Ezenkívül az APS diagnózisát nem erősítik meg, ha a tesztek csak 5 nappal a betegség kezdete után válnak pozitívvá. Tehát az "antifoszfolipid szindróma" diagnózisának megerősítéséhez a rendellenesség tüneteire és pozitív antitest tesztre van szükség (legalább egy vizsgálatnak pozitív reakciót kell adnia).

További diagnosztikai módszerek, amelyeket az orvos előírhat:

A hamis pozitív Wasserman-reakció elemzése.

A Kumbas-teszt lebonyolítása.

Rheumatoid faktor és antinukleáris faktor kimutatása a vérben.

A krioglobulinok és a DNS elleni antitestek titerének meghatározása.

Előfordul, hogy az orvosok az APS gyanújával vért vesznek le a lupus antikoaguláns kimutatására, de az esetek 50% -ában ez ahhoz vezet, hogy a jogsértés továbbra sem ismeretlen. Ezért, ha vannak patológiás tünetek, a legteljesebb vizsgálatot kell elvégezni. Ez lehetővé teszi az APS korai felismerését és a terápia megkezdését. Egyébként a modern orvosi laboratóriumok olyan vizsgálatokkal rendelkeznek, amelyek lehetővé teszik a pontosan komplex diagnosztikát, mivel minden szükséges reagenssel fel vannak szerelve. Egyébként néhány ilyen rendszerben a kígyómérget alkalmazzák kiegészítő komponensként..

Az APS fejlesztésének okai

Az antifoszfolipid szindróma leggyakrabban olyan patológiák hátterében nyilvánul meg, mint:

Szisztémás szkleroderma, reumás ízületi gyulladás, Sjogren-szindróma.

Rákdaganatok a testben.

Autoimmun thrombocytopeniás purpura, amelyet kiválthat a lupus erythematosus rendszer, a scleroderma vagy a rheumatoid arthritis. A purpura jelenléte jelentősen növeli az antifoszfolipid szindróma kialakulásának kockázatát.

HIV-fertőzés, mononukleózis, hepatitis C, endocarditis, malária. Az APS vírusos, bakteriális és parazita fertőzésekben alakulhat ki.

A központi idegrendszert érintő betegségek.

A gyermekvállalás, a szülés időszaka.

Örökletes hajlam lehet az APS-re. Ugyanakkor az emberi vér fenotípusának DR4, DR7, DRw53 specifitása lesz.

Bizonyos gyógyszerek, például pszichotrop gyógyszerek, fogamzásgátló tabletták és orális fogamzásgátlók szedése.

Minél hosszabb ideig vannak antifoszfolipid antitestek a vérben, annál gyorsabban alakul ki az APS. Sőt, megjelenésük oka nem számít..

Az API típusai

A következő típusú API-kat különböztetjük meg:

Primer antifoszfolipid szindróma, amely önmagában alakul ki, vagyis annak kialakulását semmilyen betegség nem előzi meg.

Másodlagos antifoszfolipid szindróma, amely autoimmun patológia hátterében alakul ki, például szisztémás lupus erythematosus esetén.

Katasztrofális antifoszfolipid szindróma, amelyet ritkán diagnosztizálnak, de a patológia ezen formája rendkívül veszélyes. A betegség gyorsan fejlődik, és vérrögképződéshez vezet a test összes edényében. Gyakran ez a szindróma válik a halál okává..

Az AFLA egy negatív szindróma, amelyet nehéz felismerni. A betegség ezen formájában a vérben nincs lupus antitest és kardiolipin elleni antitest..

A Sneddon-szindróma az APS jelenlétében kialakuló betegség. Ebben az esetben egy személy agyi trombózis epizódokat tapasztal. A rendellenesség tünetei a cianotikus bőr és a magas vérnyomás. A Sneddon-szindrómát a betegség lefolyásának egyik lehetséges változatának nevezik.

Az antifoszfolipid szindróma veszélye

Az APS-sel megjelenő foszfolipidek elleni antitestek megzavarják a vérzéscsillapító rendszer normális működését. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy vérrögök kezdenek kialakulni az edényekben, egy személynél trombózis alakul ki.

Az APS-szel nemcsak a kapillárisokat érinti, hanem a nagy ereket is. Általában vérrögök képződhetnek bármely vénában vagy artériában, amely vért szállít a különböző szervekbe. Ezért ennek a rendellenességnek a tünetei nagyon változatosak..

Az APS szövődményei

Az antifoszfolipid szindróma provokálja a vérrögök kialakulását az erekben. Leggyakrabban az alsó végtagok vénái szenvednek trombózisban. Ha egy trombus megszakad, akkor a véráramlással a tüdőszövetet tápláló erekbe kerül. Ez egy veszélyes állapot, az úgynevezett tüdőembólia kialakulásához vezet. Ha egy trombus blokkolja a tüdő nagy erét, akkor annak infarktusa bekövetkezik, és a szív aktivitása leáll. A PE gyakran a beteg halálával végződik, és a halál nagyon gyorsan bekövetkezhet.

Amikor a vérrög eltömíti a kis ereket, az embernek esélye van a felépülésre, ugyanakkor sürgősen orvosi intézménybe kell szállítani. Ennek ellenére a súlyos egészségügyi következmények valószínűsége rendkívül magas..

Az APS-sel rendelkező vérrögök kialakulhatnak a vese artériákban. Az ilyen trombózis hátterében súlyos vesebetegségek alakulnak ki, például Budd-Chiari szindróma.

Ritkábban vérrögök alakulnak ki a retina kapillárisaiban, a subclavia vénákban, a mellékvesék központi vénáiban, ami e szervek elégtelenségének kialakulásához vezet. Emellett a trombózis hátterében alacsonyabb vagy felsőbb vena cava szindróma is kialakulhat.

A különböző lokalizációjú artériák elzáródásával járó trombózis szívrohamhoz, gangrénához, a combfej nekrózisához vezethet.

Antifoszfolipid szindróma terhesség alatt

Az antifoszfolipid szindróma kialakulása terhesség alatt olyan súlyos következményekkel járhat, mint:

Vetélés a terhesség korai szakaszában. A spontán abortusz kockázata annál nagyobb, annál több kardiolipin antigén elleni antitest kering a nő vérében..

A placenta elégtelenség kialakulása, amely magzati hypoxiához vezet, késleltetett fejlődésével. Ha nem nyújtanak orvosi ellátást, nagy a kockázata a gyermek méhen belüli halálának.

A gestosis kialakulása eclampsia és preeclampsia mellett.

Fokozott vérnyomás.

HELLP-szindróma kialakulása hemolízissel, a máj parenchyma károsodásával és thrombocytopeniával.

Koraszülött méhlepény.

Az APS hátterében az in vitro megtermékenyítéssel történő gyermekvállalási kísérletek kudarccal végződhetnek.

Hogyan lehet felismerni az API-t terhesség alatt

Az APS kialakulásának veszélye alatt álló nőket orvosnak kell ellenőriznie..

Az indikációk szerint a következő diagnosztikai eljárásokat rendelhetik hozzájuk:

Rendszeres hemosztasiogram.

A magzat nem tervezett ultrahangja az uteroplacentális véráramlás Doppler ultrahangjával.

A lábak, a fej, a nyak, a vese, a szem edényeinek ultrahangja.

Echokardiográfia a szívbillentyűk működésének ellenőrzésére.

Ez lehetővé teszi a terhesség súlyos szövődményeinek, például disszeminált intravaszkuláris koaguláció, purpura, HUS időben történő felismerését.

A nőgyógyász mellett az antifoszfolipid szindrómával diagnosztizált terhes nőnek szükség lehet más szűk szakemberek, például reumatológus, kardiológus, neurológus stb..

A kezelés csak glükokortikoszteroidok és vérlemezke-gátlók szedésére korlátozódik. Az adagot az orvosnak kell beállítania. Heparinokat és immunglobulinokat is fel lehet írni. Ezeket a gyógyszereket a vérkép monitorozása közben adják be.

Ha egy nő már szenved APS-ben, de nem tervez terhességet, akkor nem használhat hormonális gyógyszereket fogamzásgátláshoz. Ellenkező esetben a betegség lefolyása súlyosbodhat..

Milyen testrendszereket érint az APS, a rendellenességek tünetei

Az antifoszfolipid szindróma a különféle betegségek kialakulásának kockázatával jár. Sőt, bármilyen szerv és rendszer, még az agy is érintett lehet. Ha az érei megsérülnek, átmeneti iszkémiás roham vagy szívroham alakulhat ki..

Ezt olyan tünetek kísérik, mint:

Állandóan előrehaladó demencia.

Az APS a következő neurológiai tünetekkel is megnyilvánulhat:

Súlyos migrén típusú fejfájás.

A végtagok kontrollálatlan remegése.

A keresztirányú myelitisre jellemző tünetek. Ezek azért merülnek fel, mert a gerincvelőt az APS befolyásolja..

A szívkárosodás legfélelmetesebb szövődménye a szívroham. Akkor alakul ki, amikor vérrögök képződnek a koszorúerekben. Ha kis ágaik érintettek, akkor a szívrohamot megelőzi a szív összehúzódásának megsértése. Ezenkívül az APS szívbetegség kialakulásához, intracardialis trombus kialakulásához vezethet. Az antifoszfolipid szindróma ilyen közvetett jelei megnehezítik a betegség okának diagnosztizálását..

Az APS tünetei a trombózis által érintett szervtől függően a következők:

Megnövekedett vérnyomás figyelhető meg veseartéria trombózis esetén.

Amikor a tüdőartériát egy thrombus blokkolja, PE alakul ki, ami az ember jólétének éles romlásához vezet. Néha a beteg halála azonnal bekövetkezhet.

Vérzés a gyomor-bél traktusban.

A bőr alatti vérzések, a bőr nekrózisának és a fekélyek megjelenése a lábakon - ezek a tünetek a dermis károsodásával alakulnak ki.

Az AFS klinika sokszínű. Lehetetlen leírni a pontos tüneteket, mivel bármilyen szerv és rendszer részt vehet a kóros folyamatban.

APS kezelés

Az APS kezelésnek átfogónak kell lennie. Fő célja a trombózis szövődményeinek megelőzése..

A betegnek meg kell felelnie a következő ajánlásoknak:

Az elviselhetetlen fizikai tevékenység megtagadása.

Nem maradhat sokáig mozdulatlanul.

Kerülje a traumás sportot.

A járatok törlése.

A gyógyszeres terápia a következő gyógyszerek kinevezésére csökken:

Warfarin - a közvetett antikoagulánsok csoportjából származó gyógyszer.

Heparin, Nadroparin-kalcium, Enoxaparin-nátrium - közvetlen antikoagulánsokkal kapcsolatos gyógyszerek.

Aspirin, Dipyridamole, Pentoxifylline - vérlemezke-ellenes gyógyszerek.

Ha a beteg súlyos állapotban van, akkor nagy adag glükokortikoszteroidot adnak be neki, plazma transzfúziót végeznek.

Az antikoagulánsok és a thrombocyta-gátlók szedésének hosszú távúnak kell lennie. Néha ezeket a gyógyszereket életre írják fel..

Az AFS nem mondat. Ha a betegséget a fejlődésének kezdeti szakaszában diagnosztizálják, akkor a prognózis kedvező. Ebben az esetben a betegnek be kell tartania az orvos összes ajánlását, meg kell vennie azokat a gyógyszereket, amelyeket felír neki. A nőknek nagy az esélyük a teherbe esésre és az egészséges gyermekre.

A betegség lefolyását bonyolítja a szisztémás lupus erythematosus, a thrombocytopenia, a vérnyomás tartós emelkedése, a kardiolipin antigén elleni antitestek magas szintje, hajlamosak növekedni.

A kudarc nélkül a diagnosztizált APS-ben szenvedő beteget reumatológusnak kell megfigyelnie. Rendszeresen vért kell adnia az elemzéshez, valamint egyéb diagnosztikai és terápiás eljárásokon kell átesnie.

Antifoszfolipid antitestek a vérben - normális vagy kóros?

Időnként az antifoszfolipid antitestek szintje megemelhető egy egészséges embernél. Az emberek 12% -ában ezek az antitestek jelen vannak a vérben, de betegségük nem alakul ki. Minél idősebb az ember, annál magasabbak lehetnek a kóros immunglobulinok mutatói. Valószínű egy hamis pozitív Wasserman-reakció is, amelyre a betegnek fel kell készülnie. A lényeg az, hogy ne essen pánikba és ne essen átfogó diagnózisra.

Videó: APS és egyéb trombofília a szülészetben:

A cikk szerzője: Volkov Dmitrij Szergejevics | c. m. n. sebész, phlebologist

Oktatás: Moszkvai Állami Orvostudományi és Fogorvosi Egyetem (1996). 2003-ban oklevelet kapott az Orosz Föderáció Elnöki Igazgatásának Oktatási és Tudományos Orvosi Központjától.

Antifoszfolipid szindróma

Az antifoszfolipid szindróma (APS) olyan tünetegyüttes, amely a betegség következő megnyilvánulásait tartalmazza:

  • Ismétlődő artériás és vénás trombózis;
  • Thrombocytopenia;
  • A szülészeti patológia különféle formái;
  • Különböző kardiovaszkuláris, hematológiai, neurológiai és egyéb rendellenességek.

Az antifoszfolipid szindróma leggyakrabban genetikai rendellenesség. Az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálását a Jusupovi kórházban modern laboratóriumi módszerekkel végzik. Az antifoszfolipid szindróma szerológiai markerei a foszfolipidek, a kardiolipin, a lupus antikoaguláns, a b2-glikoprotein-1-kofaktor-függő antitestek. A betegek kezelésére a reumatológusok az Orosz Föderációban bejegyzett hatékony gyógyszereket alkalmaznak, amelyek minimális mellékhatásokkal járnak. A foszfolipid szindróma súlyos eseteit a Szakértői Tanács ülésén vitatják meg. Orvosok és orvostudományi jelöltek, a legmagasabb kategóriába tartozó orvosok vesznek részt a munkájában. Az orvosi személyzet figyelmes a betegek kívánságaira.

Az antifoszfolipid szindróma azon alapul, hogy a test magas titerében képződik bimodális autoantitest, amely kölcsönhatásba lép negatív töltésű membrán foszfolipidekkel és a hozzájuk kapcsolódó glikoproteinekkel..

Az antifoszfolipid szindróma típusai és tünetei

  • Az antifoszfolipid szindróma a következő klinikai változatokkal rendelkezik:
  • Elsődleges;
  • Másodlagos - reumás és autoimmun betegségek, rosszindulatú daganatok, gyógyszerek használata, fertőző betegségek, egyéb okokból;
  • Egyéb lehetőségek - "katasztrofális" antifoszfolipid szindróma, mikroangiopátiás szindrómák (HELP szindróma, trombotikus trombocitopénia, hemolitikus urémiás szindróma, hipotrombinémia szindróma, disszeminált intravaszkuláris koaguláció), antifoszfolipid szindróma vasculitisszel kombinálva.

Az antifoszfolipid szindróma kialakulását az agyi erek károsodásának jelei dominálják - a memóriavesztéstől, migréntől, tartós fejfájástól, átmeneti látási és agyi keringési rendellenességektől az agyi orrmelléküregek, agyi erek, epilepszia, trombotikus stroke és Sneddon-szindróma trombózisáig. Elsőként a végtagok vénáinak trombózisa jelentkezik tüdőembóliával vagy anélkül, Raynaud-szindróma.

A pontos diagnózis felállításához a reumatológusok, ha antifoszfolipid szindróma gyanúja merül fel, teszteket írnak elő. A foszfolipidek elleni antitesteket a következő indikációk jelenlétében határozzák meg:

  • Minden szisztémás lupus erythematosusban szenvedő beteg;
  • 40 évesnél fiatalabb betegek vénás vagy artériás trombózisban;
  • A trombózis szokatlan lokalizációjával (például a mesenterialis vénákban);
  • Megmagyarázhatatlan újszülött trombózis esetén;
  • Idiopátiás thrombocytopeniában szenvedő betegek (Moshkovich-kór kizárására);
  • A bőr nekrózisának kialakulásával, miközben közvetett antikoagulánsokat szed;
  • Az aktivált parciális tromboplasztin idő megmagyarázhatatlan meghosszabbítása esetén;
  • Ismétlődő spontán vetéléssel;
  • Ha a beteget korai akut miokardiális infarktusban diagnosztizálják.

A vizsgálatot akkor végezzük, ha a betegnek vannak trombotikus rendellenességekkel rendelkező rokonai.

Antifoszfolipid szindróma tünetei

Az antifoszfolipid szindróma következő klinikai megnyilvánulásait határozzák meg a bőrön:

  • Livedo háló - a kezeken, a lábakon, a combokon, a kezeken kékes foltok formájában kialakuló érháló, amely lehűléskor különösen jól feltárul;
  • Vérzések és szívrohamok;
  • Az egyik központi véna trombózisa;
  • Felületi kiütés pontos vérzések formájában, amelyek hasonlítanak a vasculitisre.

Az antifoszfolipid szindróma bőrjelei közé tartozik a disztális alsó végtagok bőrelhalása, a subungualis ágyban történő vérzés (szálkás tünet), a végtagok krónikus fekélyei, a tenyér és a talpi bőrpír, a bőrcsomók.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél mélyvénás trombózis, thrombophlebitis alakulhat ki; ischaemia krónikus artériás trombózis, gangréna következtében. A nagy ereket a felső vagy az alsó vena cava szindróma, az aortaív szindróma kialakulása érinti. A csontok károsodásakor aszeptikus nekrózis alakul ki, átmeneti oszteoporózis glükokortikoid hormonok hiányában. A veseartéria trombózisa, veseinfarktus, intraglomeruláris mikrotrombózis, majd a glomerulosclerosis és a krónikus veseelégtelenség kialakulása fordulhat elő.

Antifoszfolipid szindrómával meghatározzák a látás szervének károsodásának klinikáját. A retina vénáinak, artériáinak és arterioleinak trombózisa, a látóideg atrófiája, retina infarktus alakul ki; apró váladékok, amelyek a retina arterioláinak elzáródása miatt jelennek meg.

Az antifoszfolipid szindróma megnyilvánulása lehet a mellékvese patológiája: központi vénás trombózis, szívrohamok és vérzések, Addison-kór, mellékvese elégtelenség. Ha egy beteg glükokortikoidokat kap, akkor a mellékvese érintettségét nehéz diagnosztizálni. Az antifoszfolitikus szindróma egyik fő megnyilvánulása a szülészeti patológia:

  • Szokásos vetélés a női reproduktív rendszer betegségeinek hiányában;
  • Méhen belüli magzati halál;
  • A magzat késleltetett méhen belüli fejlődése;
  • A terhes nők koreai;
  • A gesztózis, különösen annak súlyos megnyilvánulásai - preeclampsia és eclampsia;
  • Koraszülés.

Ha antifoszfolipid szindróma gyanúja merül fel, a reumatológusok teszteket írnak elő. A betegség következő laboratóriumi kritériumai ismertek: kardiolipin IgG vagy IgM antitestek jelenléte a szérumban közepes vagy magas titerben, amelyeket legalább két alkalommal hat héten belül meghatároznak, ha standardizált enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal határozzák meg, és lupus antigént, amelyet a plazmában legalább két alkalommal hat héten belül, standardizált módszerrel. Az "antifoszfolitikus szindróma" diagnózisát a reumatológusok állapítják meg legalább egy klinikai és egy laboratóriumi kritérium jelenlétében.

Az antifoszfolipid szindróma megelőzése és kezelése

A trombózis megelőzése és kezelése antifoszfolipid szindrómában nem kevésbé nehéz, mint a helyes diagnózis. Ennek oka az APS alapjául szolgáló fejlődési mechanizmusok heterogenitása, a klinikai megnyilvánulások heterogenitása, valamint a megbízható laboratóriumi és klinikai mutatók hiánya, amelyek lehetővé teszik a trombotikus rendellenességek relapszusainak kialakulásának előrejelzését. Az orvosok csak az alapbetegség aktivitásának elnyomására vagy katasztrofális antifoszfolitikus szindróma esetén alkalmaznak glükokortikoidokat, citotoxikus gyógyszereket és plazmaferezist az APS-hez. Más esetekben hatástalanok, sőt ellenjavalltak, mivel a hosszú távú hormonterápia potenciálisan növeli a visszatérő trombózis kockázatát, és egyes citotoxikus gyógyszerek antikoaguláns terápia szövődményeinek kialakulásához vezetnek.

A visszatérő trombózis nagy kockázata miatt az APS-ben szenvedő betegek túlnyomó többsége hosszú ideig, néha egy életen át, profilaktikus antikoaguláns terápiát kap. Kivételt képeznek azok a betegek, akiknél a foszfolipidek elleni antitestek szintje stabilan normalizálódik, visszatérő trombózis hiányában. Ebben az esetben a kiújuló trombózis kockázata nem zárható ki teljesen, ezért a Jusupovi Kórház reumatológusai gondos nyomon követést végeznek. Azoknál a személyeknél, akiknek magas a szérum foszfolipid antitestje, de nincsenek APS klinikai tünetei, alacsony dózisú aszpirint írnak elő.

Az aminokinolin gyógyszereknek (hidroxi-klórokin) további megelőző hatása van. Gátolja a vérlemezkék aggregációját és tapadását, csökkenti a trombus méretét és csökkenti a vér lipidjeit. A trombózis megelőzésére a betegeknek közvetett antikoagulánsokat, elsősorban warfarint írnak fel. Mivel a közvetett antikoagulánsok alkalmazása növeli a vérzés kockázatát, a kezelést szoros laboratóriumi és klinikai felügyelet mellett végzik..

A warfarin-kezelés megakadályozhatja a visszatérő vénás trombózist, de artériás trombózisban szenvedő betegek egy részében nem hatékony. Kombinált terápiát kapnak közvetett antikoagulánsokkal és alacsony dózisú aszpirinnel vagy dipiridamollal. Indokoltabb a vérzés kockázati tényező nélküli fiataloknál..

Az APS-ben fellépő akut trombotikus szövődmények kezelésére közvetlen antikoagulánst - heparint és kis molekulatömegű heparint tartalmazó gyógyszereket alkalmaznak. A katasztrofális APS kezelését az intenzív és gyulladáscsökkentő terápia teljes arzenáljának felhasználásával végzik, amelyeket reumatikus betegségek kritikus állapotainak kezelésére használnak. A betegek plazmaferezises kezelésen mennek keresztül, amelyet a legintenzívebb antikoaguláns terápiával kombinálnak, friss fagyasztott plazma alkalmazásával. Ellenjavallatok hiányában pulzusterápiát végeznek glükokortikoidokkal és ciklofoszfamiddal. Intravénás immunglobulin (szandoglobulin vagy oktagám).

Meddig élnek emberek antifoszfolipid szindrómában? A prognózis végső soron a visszatérő trombózis kockázatától függ. Annak érdekében, hogy megelőzze az ember életét veszélyeztető szövődményeket, egyeztessen egy reumatológushoz a kontaktközpont hívásával. Az AFL-ben szenvedő betegek diagnosztizálása és kezelése nehéz. A Jusupovi kórház orvosai sikeresen megbirkóznak vele.

Antifoszfolipid szindróma: klinikai kép, diagnózis, kezelés

Az antifoszfolipid szindróma (APS) a modern orvostudomány egyik legsürgetőbb multidiszciplináris problémája, és az autoimmun trombotikus vasculopathia egyedülálló modelljének számít. Az APS tanulmányozásának kezdete körülbelül száz évvel ezelőtt történt.

Az antifoszfolipid szindróma (APS) a modern orvostudomány egyik legsürgetőbb multidiszciplináris problémája, és az autoimmun trombotikus vasculopathia egyedülálló modelljének számít..

Az APS vizsgálatának kezdetét körülbelül száz évvel ezelőtt tették A. Wassermann műveiben, amelyek a szifilisz diagnosztizálásának laboratóriumi módszerével foglalkoztak. A szűrővizsgálatok során nyilvánvalóvá vált, hogy a Wasserman-pozitív reakció sok emberben megtalálható a szifilitikus fertőzés klinikai tünetei nélkül. Ez a jelenség a "biológiai hamis pozitív Wasserman-reakció" nevet kapta. Hamarosan kiderült, hogy a Wasserman-reakció fő antigén komponense egy negatív töltésű foszfolipid, az úgynevezett kardiolipin. A kardiolipinek (aCL) elleni antitestek meghatározására szolgáló radioimmunológiai, majd enzimmel kapcsolt immunszorbens módszer (IFM) bevezetése hozzájárult az emberi betegségekben betöltött szerepük mélyebb megértéséhez. A modern elképzelések szerint az antifoszfolipid antitestek (aPL) az autoantitestek heterogén populációja, amelyek kölcsönhatásba lépnek negatív töltésű, ritkábban semleges foszfolipidekkel és / vagy foszfolipideket megkötő szérumfehérjékkel. A meghatározás módjától függően az aPL-t hagyományosan három csoportra osztjuk: IFM-mel detektáljuk kardiolipin, ritkábban más foszfolipidek alkalmazásával; funkcionális tesztekkel kimutatható antitestek (lupus antikoaguláns); olyan antitestek, amelyeket nem diagnosztizálnak standard módszerekkel (antitestek C, S, Trombomodulin, heparán-szulfát, endothelium stb. ellen).

Az aPL szerepének tanulmányozása és a laboratóriumi diagnosztika módszereinek javítása iránti érdeklődés következtében arra a következtetésre jutottak, hogy az aPL egy sajátos tünetegyüttes szerológiai markere, beleértve a vénás és / vagy artériás trombózist, a szülészeti patológia különféle formáit, a trombocitopéniát, valamint a neurológiai, bőr- és kardiovaszkuláris rendellenességek széles skáláját.... 1986-tól kezdődően ezt a tünetegyüttest antiphospholipid szindrómának (APS) nevezték el, majd 1994-ben az APS-ről szóló nemzetközi szimpóziumon a „Hughes-szindróma” kifejezést is javasolták - miután az angol reumatológus hozzájárult a probléma vizsgálatához..

Az APS tényleges előfordulása a populációban még mindig nem ismert. Mivel az aPL szintézise normális körülmények között lehetséges, egészséges emberek vérében gyakran található alacsony antitestszint. Különböző források szerint az aCL kimutatásának gyakorisága a populációban 0 és 14% között változik, átlagosan 2–4%, míg a magas titer meglehetősen ritkán fordul elő - a donorok körülbelül 0,2% -ában. Valamivel gyakrabban az aFL-t az időseknél észlelik. Ugyanakkor az aPL klinikai jelentősége "egészséges" egyéneknél (azaz azoknál, akiknél nincsenek nyilvánvaló tünetek a betegségben) nem teljesen egyértelmű. Gyakran ismételt elemzésekkel a korábbi meghatározásokban megemelkedett antitestek szintje normalizálódik.

Az aPL előfordulásának növekedését figyelték meg egyes gyulladásos, autoimmun és fertőző betegségek, rosszindulatú daganatok, gyógyszerek (orális fogamzásgátlók, pszichotrop gyógyszerek stb.) Szedése közben. Van bizonyíték immunogenetikus hajlamra az aPL fokozott szintézisére és gyakoribb kimutatására APS-ben szenvedő betegek rokonaiban..

Bizonyított, hogy az aPL nemcsak szerológiai marker, hanem fontos „patogenetikus” mediátor is, amely az APS fő ​​klinikai megnyilvánulásainak kialakulását okozza. Az antifoszfolipid antitestek képesek befolyásolni a hemosztázis szabályozásának alapját képező folyamatok többségét, amelyek megsértése hiperkoagulációhoz vezet. Az aPL klinikai jelentősége attól függ, hogy a vérszérumban való jelenlétük összefügg-e a jellegzetes tünetek kialakulásával. Tehát az APS megnyilvánulásai csak a pozitív lupus antikoaguláns betegek 30% -ánál és a közepesen magas vagy magas aCL-szinttel rendelkező betegek 30-50% -ánál figyelhetők meg. A betegség főleg fiatal korban alakul ki, míg az APS diagnosztizálható gyermekeknél, sőt újszülötteknél is. A többi autoimmun reumás betegséghez hasonlóan ez a tünetegyüttes is gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál (5: 1 arány).

Klinikai megnyilvánulások

Az APS leggyakoribb és legjellemzőbb megnyilvánulása a vénás és / vagy artériás trombózis és a szülészeti patológia. Az APS alkalmazásával bármilyen kaliberű és lokalizációjú erek befolyásolhatók - a kapillárisoktól a nagy vénás és artériás törzsekig. Ezért a klinikai megnyilvánulások spektruma rendkívül változatos, és a trombózis lokalizációjától függ. A modern elképzelések szerint az APS alapja egyfajta vasculopathia, amelyet nem gyulladásos és / vagy trombotikus érrendszeri elváltozások okoznak és azok elzáródásával végződnek. Az APS leírja a központi idegrendszer, a szív- és érrendszer, a veseműködés, a máj, az endokrin szervek, a gyomor-bél traktus patológiáját. A placenta erek trombózisa általában a szülészeti patológia egyes formáinak kialakulását társítja (1. táblázat).

A vénás trombózis, különösen az alsó végtagok mélyvénás trombózisa, az APS legjellemzőbb megnyilvánulása, beleértve a betegség kezdetét is. A vérrögök általában az alsó végtagok mélyvénáiban lokalizálódnak, de gyakran megtalálhatók a májban, a portálban, a felszíni és más vénákban. Ismételt tüdőembólia jellemző, amely pulmonalis hipertónia kialakulásához vezethet. A mellékvese elégtelenségének eseteit a mellékvese központi vénájának trombózisa miatt írták le. Az artériás trombózis általában körülbelül kétszer ritkábban fordul elő, mint a vénás trombózis. Megjelennek az iszkémiában és az agy infarktusában, a koszorúerekben és a perifériás keringési rendellenességekben. Az intracerebrális artéria trombózis az artériás trombózis leggyakoribb lokalizációja az APS-ben. Ritka megnyilvánulások közé tartozik a nagy artériák trombózisa, valamint a felszálló aorta (az aortaív szindróma kialakulásával) és a hasi aorta. Az APS egyik jellemzője a visszatérő trombózis magas kockázata. Sőt, az artériás ágyban első trombózisban szenvedő betegeknél az artériákban is ismétlődő epizódok alakulnak ki. Ha az első trombózis vénás volt, akkor az ismételt trombózist általában a vénás ágyban jegyzik fel..

Az idegrendszer károsodása az APS egyik legsúlyosabb (potenciálisan halálos kimenetelű) megnyilvánulása, amely átmeneti ischaemiás rohamokat, ischaemiás stroke-ot, akut ischaemiás encephalopathiát, episyndromát, migrént, chorea-t, transzverz myelitis-t, szenzineuralis halláskárosodást, valamint egyéb neurológiai és pszichiátriai tüneteket foglal magában. A központi idegrendszeri károsodás vezető oka az agyi artériák trombózisa következtében kialakuló agyi ischaemia, azonban számos más mechanizmusból fakadó neurológiai és neuropszichiátriai megnyilvánulást megkülönböztetnek. Az átmeneti iszkémiás rohamok (TIA) látásvesztéssel, paresztéziával, motoros gyengeséggel, szédüléssel, átmeneti általános amnéziával járnak, és gyakran hosszú hetekig, sőt hónapokig megelőzik a stroke-ot. A TIA megismétlődése multi-infarktusos demenciához vezet, amely a kognitív károsodásban, a koncentrálóképesség és a memória csökkenésében, valamint az APS szempontjából nem specifikus egyéb tünetekben nyilvánul meg. Ezért gyakran nehéz megkülönböztetni a szenilis demenciától, az anyagcsere (vagy toxikus) agykárosodástól és az Alzheimer-kórtól. Az agyi ischaemia néha tromboembóliával jár, amelynek forrása a szív szelepei és üregei vagy a belső carotis artéria. Általában az iszkémiás stroke előfordulása magasabb a szívbillentyűk (különösen a bal szív) elváltozásában szenvedő betegeknél.

A fejfájást hagyományosan az APS egyik leggyakoribb klinikai megnyilvánulásának tekintik. A fejfájás a klasszikus időszakos migrénes fejfájástól a tartós, elviselhetetlen fájdalomig terjed. Számos egyéb tünet (Guillain - Barré szindróma, idiopátiás koponyaűri magas vérnyomás, transzverz myelitis, Parkinsonian hypertonia) létezik, amelyek kialakulása az aPL szintézisével is összefügg. APS-ben szenvedő betegeknél gyakran megfigyelnek veno-okkluzív szembetegségeket. Ennek a patológiának az egyik formája az átmeneti látásvesztés (amaurosis fugax). Egy másik megnyilvánulás a látóideg neuropathiája, amely a vakság egyik leggyakoribb oka az APS-ben..

A szívbetegséget a megnyilvánulások széles skálája képviseli, beleértve a szívinfarktust, a szív szelepi készülékének károsodását, krónikus ischaemiás kardiomiopátiát, intrakardiális trombózist, artériás és pulmonális hipertóniát. Mind a felnőtteknél, mind a gyermekeknél a koszorúerek trombózisa az artériás elzáródás egyik fő lokalizációja az aPL hiperprodukciójában. A szívinfarktus az aFL-pozitív betegek körülbelül 5% -ában alakul ki, és általában 50 évnél fiatalabb férfiaknál fordul elő. Az APS leggyakoribb szívtünete a szívbillentyűk károsodása. Ez a csak az echokardiográfiával kimutatott minimális rendellenességektől (enyhe regurgitáció, a szelep szórólapjainak megvastagodása) a szívbetegségekig (stenosis vagy a mitrális, ritkábban az aorta- és tricuspid szelepek elégtelensége) terjed. Széles elterjedése ellenére a szívelégtelenséghez vezető és műtéti kezelést igénylő klinikailag jelentős patológia ritka (a betegek 5% -ában). Bizonyos esetekben azonban gyorsan kialakulhat a szelepek vegetációval rendelkező, trombotikus rétegek által okozott nagyon súlyos elváltozása, amelyet nem lehet megkülönböztetni a fertőző endocarditistől. A vegetáció azonosítása a szelepeken, különösen, ha kombinálódnak a szubungális ágyban és a "dob ujjaiban" fellépő vérzésekkel, összetett diagnosztikai problémákat okoz, és szükségessé válik a differenciáldiagnózis a fertőző endocarditisben. Az APS leírja a myxomát utánzó szív trombusok kialakulását.

A vesepatológia nagyon változatos. A legtöbb betegnek csak tünetmentes mérsékelt proteinuria van (kevesebb, mint 2 g naponta), károsodott vesefunkció nélkül, de súlyos proteinuriaval (nephroticus szindrómáig), aktív vizelet üledékkel és artériás hipertóniával járó akut veseelégtelenség alakulhat ki. A vesekárosodás főleg intraglomeruláris mikrotrombózissal társul, és "vesetrombózisos mikroangiopathiaként" határozható meg..

Az APS-ben szenvedő betegeknél világos és specifikus bőrelváltozások vannak, elsősorban retikuláris (a betegek több mint 20% -ánál előforduló), post-thrombophlebitic fekélyek, az ujjak és a lábujjak gangrénája, a körömágy többszörös vérzései és a vaszkuláris trombózis által okozott egyéb megnyilvánulások..

APS-sel májkárosodás (Budd-Chiari szindróma, noduláris regeneratív hiperplázia, portális hipertónia), gyomor-bél traktus (gyomor-bélrendszeri vérzés, lépinfarktus, mesenterialis érrendszeri trombózis), mozgásszervi rendszer (aszeptikus csont nekrózis).

Az APS jellegzetes megnyilvánulásai között szerepel a szülészeti patológia, amelynek gyakorisága elérheti a 80% -ot. A magzat elvesztése a terhesség alatt bármikor előfordulhat, de gyakrabban a II. És III. Trimeszterben figyelhető meg. Ezenkívül az aPL szintézise más megnyilvánulásokkal is társul, ideértve a késői gestozist, a preeclampsia és az eclampsia, az intrauterin növekedési retardációt és a koraszülést. Leírták az APS-ben szenvedő anyák újszülöttjeiben a trombotikus szövődmények kialakulását, amely jelzi az antitestek transzplacentális átvitelének lehetőségét.

A trombocitopénia tipikus az APS-re. A vérlemezkeszám általában 70 és 100 x 109 / l között mozog, és nem igényel különösebb kezelést. A vérzéses szövődmények kialakulása ritka, és általában a specifikus véralvadási tényezők kísérő hibájával, a vesepatológiával vagy az antikoagulánsok túladagolásával jár. Coombs-pozitív hemolitikus vérszegénységet gyakran megfigyelnek (10%), az Evans-szindróma (thrombocytopenia és hemolitikus anaemia kombinációja) ritkábban fordul elő.

Diagnosztikai kritériumok

A többszörös szervtünetek és a speciális megerősítő laboratóriumi vizsgálatok szükségessége egyes esetekben megnehezíti az APS diagnosztizálását. Ebben a tekintetben 1999-ben javaslatot tettek előzetes osztályozási kritériumokra, amelyek szerint az APS diagnózisa megbízhatónak tekinthető, ha legalább egy klinikai és egy laboratóriumi jel kombinálódik..

  • Vaszkuláris trombózis: a trombózis egy vagy több epizódja (artériás, vénás, kiséres trombózis). A trombózist instrumentális módszerekkel vagy morfológiailag kell igazolni (morfológia - nincs jelentős érfalgyulladás).
  • A terhesség patológiája három lehetőség közül választhat:

- egy vagy több morfológiailag normális magzat méhen belüli elhalása 10 hetes terhesség után;

- morfológiailag normális magzat korai születésének egy vagy több epizódja 34. terhességi hét előtt súlyos preeclampsia, eklampszia vagy súlyos placenta elégtelenség miatt;

- három vagy több egymást követő spontán abortusz a terhesség 10 hete előtt (kivéve a méh anatómiai hibáit, hormonális rendellenességeket, anyai és apai kromoszóma-rendellenességeket).

  • pozitív aKL osztályú IgG vagy IgM a szérumban közepes és magas titerekben, legalább kétszer meghatározva, legalább 6 hetes időközzel, standardizált immunvizsgálati módszer alkalmazásával;
  • pozitív lupus antikoaguláns, legalább 6 hét különbséggel kimutatható a plazmában, standardizált módszerrel.

Megkülönböztető diagnózis

Az APS differenciáldiagnosztikáját a vaszkuláris rendellenességekkel járó betegségek széles körével végzik. Emlékeztetni kell arra, hogy az APS-szel nagyon sok klinikai megnyilvánulás létezik, amelyek különböző betegségeket utánozhatnak: fertőző endocarditis, szívdaganatok, sclerosis multiplex, hepatitis, nephritis stb. Az APS bizonyos esetekben szisztémás vasculitisszel kombinálódik. Úgy gondolják, hogy az APS-t gyanítani kell a trombotikus rendellenességek (különösen a többszörös, visszatérő, szokatlan lokalizációjú), a trombocitopénia, a szülészeti patológia kialakulásában fiatal és középkorú embereknél, e kockázati tényezők hiányában. Kizárt az újszülöttek megmagyarázhatatlan trombózisa, a bőr nekrózis esetén a közvetett antikoagulánsokkal végzett kezelés során, valamint azoknál a betegeknél, akiknél a szűrés során elhúzódó az aktivált parciális tromboplasztin idő.

Az APS-t kezdetben a szisztémás lupus erythematosus (SLE) egyik változataként írták le. Nagyon hamar megállapították, hogy az APS más autoimmun reumás és nem reumás betegségekben (másodlagos APS) is kialakulhat. Sőt, kiderült, hogy az aPL hiperprodukciója és a trombotikus rendellenességek közötti kapcsolat univerzálisabb, és más betegségek megbízható klinikai és szerológiai jeleinek hiányában megfigyelhető. Ez szolgált az alapja az "elsődleges API" (PAPS) kifejezés bevezetésének. Úgy gondolják, hogy az APS-ben szenvedő betegek körülbelül fele szenved a betegség elsődleges formájától. Az azonban nem teljesen világos, hogy a PAPS független nosológiai forma. Felhívjuk a figyelmet a PAPS magas előfordulási gyakoriságára a férfiak körében (a férfiak és a nők aránya 2: 1), amely megkülönbözteti a PAPS-t más autoimmun reumás betegségektől. Az egyedi klinikai megnyilvánulások vagy ezek kombinációi a PAPS-ben szenvedő betegeknél egyenlőtlen gyakorisággal fordulnak elő, ami valószínűleg maga a szindróma heterogenitásának köszönhető. Jelenleg a PAPS-ben szenvedő betegek három csoportját szokás megkülönböztetni:

  • az alsó lábszár idiopátiás mélyvénás trombózisában szenvedő betegek, amelyet gyakran trombembólia bonyolít, elsősorban a pulmonalis artéria rendszerében, ami pulmonalis hipertónia kialakulásához vezet;
  • fiatal betegek (legfeljebb 45 évesek) idiopátiás stroke-ban, átmeneti ischaemiás rohamokban, ritkábban más artériák elzáródásában, beleértve a koszorúereket is; a PAPS ezen változatának legszembetűnőbb példája a Sneddon-szindróma;
  • szülészeti patológiában szenvedő nők (ismételt spontán vetélések);

Az APS lefolyása, a vele járó trombotikus szövődmények súlyossága és prevalenciája kiszámíthatatlan, és a legtöbb esetben nem korrelál az APS szintjének és a betegség aktivitásának változásával (másodlagos APS-szel). Néhány betegnél az APS akut, visszatérő koagulopathiát mutathat, gyakran számos létfontosságú szervet és rendszert érintő vasculopathiával kombinálva. Ez szolgált az alapja az úgynevezett "katasztrofális APS" (CAFS) kiosztásának. Ennek az állapotnak a meghatározására javasolták az „akut disszeminált koagulopátia - vasculopathia” vagy „destruktív, nem gyulladásos vasculopathia” elnevezéseket, amelyek szintén hangsúlyozzák ennek az APS-variánsnak az akut, fulmináns jellegét. A CAFS fő provokáló tényezője a fertőzés. Ritkábban fejlődése összefügg az antikoagulánsok eltörlésével vagy bizonyos gyógyszerek bevitelével. A CAFS az APS-ben szenvedő betegek körülbelül 1% -ában fordul elő, de a folyamatos terápia ellenére az esetek 50% -a végzetes.

APS kezelés

Az APS megelőzése és kezelése összetett probléma. Ennek oka a patogenetikai mechanizmusok heterogenitása, a klinikai megnyilvánulások polimorfizmusa, valamint a megbízható klinikai és laboratóriumi paraméterek hiánya, amelyek lehetővé teszik a trombotikus rendellenességek megismétlődését. Nincsenek nemzetközileg elfogadott kezelési előírások, és a javasolt ajánlások főként nyílt gyógyszeres kísérletek eredményein vagy a betegség kimenetelének retrospektív elemzésén alapulnak..

Az APS kezelésére alkalmazott glükokortikoidokkal és citotoxikus gyógyszerekkel végzett kezelés általában nem hatékony, kivéve azokat az eseteket, amikor kinevezésük megfelelőségét az alapbetegség aktivitása szabja meg (például SLE)..

Az APS-ben (valamint más trombofíliában) szenvedő betegek kezelése közvetett antikoagulánsok (warfarin, acenocoumarol) és vérlemezke-gátlók (elsősorban alacsony acetilszalicilsav - ASA) adagolásán alapul. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy az APS-t a visszatérő trombózis magas kockázata jellemzi, amely lényegesen magasabb, mint az idiopátiás vénás trombózis esetén. Úgy gondolják, hogy a trombózisos APS-ben szenvedő betegek többségének profilaktikus vérlemezke-ellenes és / vagy antikoaguláns terápiára van szüksége hosszú ideig, és néha egy életen át. Ezen túlmenően az APS-ben az elsődleges és visszatérő trombózis kockázatát csökkenteni kell az olyan korrigált kockázati tényezők befolyásolásával, mint a hiperlipidémia (sztatinok: szimvasztin - szimvasztol, simlo; lovasztatin - rovacor, kardiosztatin; pravasztatin - liposztát; atorvastatin - avas, liprimar; fibrátok: bezafibrát - kolesztenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), artériás magas vérnyomás (ACE-gátlók - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkolók - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, kalcium antagonisták; normodipin, lacidipin), hiperhomociszteinémia, mozgásszegény életmód, dohányzás, orális fogamzásgátlók szedése stb..

Magas szérum aPL-szinttel rendelkező, de az APS klinikai tüneteivel nem rendelkező betegeknél (beleértve a terhes nőket is, akiknek kórelőzménye nem volt kórelőzmény) az ASA kis adagjait (50–100 mg / nap) korlátozni kell. A legelőnyösebb gyógyszerek az aszpirin cardio, a trombotikus ACC, amelyek számos előnnyel járnak (kényelmes adagolás és a gyomornedv hatásának ellenálló membrán jelenléte). Ez a forma nemcsak megbízható thrombocyta-gátló hatást nyújt, hanem a gyomorra gyakorolt ​​káros hatást is csökkenti..

Az APS klinikai tüneteivel (elsősorban trombózissal) rendelkező betegek agresszívebb antikoaguláns terápiát igényelnek. A K-vitamin antagonistákkal (warfarin, fenilin, acenocoumarol) történő kezelés kétségtelenül hatékonyabb, de kevésbé biztonságos (az ASA-hoz képest) módszer a vénás és artériás trombózis megelőzésére. A K-vitamin antagonisták alkalmazása gondos klinikai és laboratóriumi ellenőrzést igényel. Először is, a vérzés fokozott kockázatával jár, és ennek a szövődménynek a kialakulásának kockázata súlyossága miatt felülmúlja a trombózis megelőzésének előnyeit. Másodszor, egyes betegeknél a trombózis kiújulása figyelhető meg az antikoaguláns terápia abbahagyása után (különösen a kezelés abbahagyását követő első 6 hónapban). Harmadszor, az APS-ben szenvedő betegek kifejezett spontán ingadozásokat mutathatnak a nemzetközi normalizált arányban (INR), ami jelentősen megnehezíti ennek a mutatónak a felhasználását a warfarin kezelés nyomon követésére. Mindazonáltal a fentiek nem akadályozhatják az aktív antikoaguláns terápiát azoknál a betegeknél, akiknek létfontosságú szükségük van rá (2. táblázat).

A warfarin kezelési rendje egy telítő dózis (napi 5-10 mg gyógyszer) felírása az első két napban, majd az optimális dózis kiválasztása a cél INR fenntartása érdekében. Az INR meghatározása előtt célszerű a teljes adagot reggel bevenni. Idősebb embereknél alacsonyabb warfarin adagokat kell alkalmazni ugyanazon antikoagulációs szint eléréséhez, mint fiatalabbaknál. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a warfarin számos gyógyszerrel lép kölcsönhatásba, amelyek kombinálva mind csökkentik (barbiturátok, ösztrogének, antacidok, gombaellenes és tuberkulózis elleni gyógyszerek), mind pedig fokozzák antikoaguláns hatását (nem szteroid gyulladáscsökkentők, antibiotikumok, propranolol, ranitidin stb.).) Bizonyos étrendi ajánlásokat kell megfogalmazni, mivel a K-vitaminban gazdag ételek (máj, zöld tea, leveles zöldségek - brokkoli, spenót, kelbimbó, káposzta, fehérrépa, saláta) hozzájárulnak a varfarinnal szembeni rezisztencia kialakulásához. A warfarin-terápia során az alkohol megszűnik.

A warfarinnal végzett monoterápia elégtelen hatékonyságával kombinált terápia indirekt antikoagulánsokkal és alacsony dózisú ASA-val (és / vagy dipiridamollal) végezhető. Az ilyen kezelés leginkább a vérzés kockázati tényező nélküli fiatalok esetében indokolt.

Túlzott antikoaguláció (INR> 4) esetén vérzés hiányában ajánlott ideiglenesen abbahagyni a warfarint, amíg az INR vissza nem tér a célszintre. Hypocoaguláció esetén, vérzés kíséretében, nem elegendő csak K-vitamint felírni (a késleltetett hatás miatt - 12-24 órával a beadás után); frissen fagyasztott plazma vagy (lehetőleg) protrombin komplex koncentrátum ajánlott.

Az aminokinolin gyógyszerek (hidroxi-klorokin - plaquenil, klorokin - delagil) meglehetősen hatékony megelőzést biztosíthatnak a trombózisban (legalábbis az SLE hátterében kialakuló másodlagos APS esetén). A gyulladáscsökkentő hatás mellett a hidroxi-klorokin bizonyos antitrombotikus (gátolja a vérlemezkék aggregációját és adhézióját, csökkenti a trombusz méretét) és hipolipidémiás hatásokat.

Az APS akut trombotikus szövődményeinek kezelésében a központi helyet közvetlen antikoagulánsok - heparin és különösen kis molekulatömegű heparin (fraxiparine, clexane) - foglalják el. Használatuk taktikája nem tér el az általánosan elfogadottaktól.

A CAFS-nél az intenzív és gyulladáscsökkentő terápia teljes arzenálját alkalmazzák, amelyet kritikus körülmények között alkalmaznak reumatikus betegségekben szenvedő betegeknél. A kezelés hatékonysága bizonyos mértékben attól függ, hogy képesek-e kiküszöbölni a fejlődését provokáló tényezőket (fertőzés, az alapbetegség aktivitása). A glükokortikoidok nagy dózisainak kijelölése a CAFS-ben nem a trombotikus rendellenességek kezelésére irányul, hanem a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (elterjedt nekrózis, felnőtt distressz szindróma, mellékvese elégtelenség stb.) Terápiájának szükségessége határozza meg. A pulzsterápiát általában a szokásos séma szerint hajtják végre (1000 mg metilprednizolont intravénásan naponta 3-5 napig), majd glükokortikoidokat (prednizolon, metilprednizolon) adnak be orálisan (1-2 mg / kg / nap). Az intravénás immunglobulint 0,4 g / kg dózisban adják be 4-5 napig (különösen hatásos thrombocytopenia esetén).

A CAFS az egyetlen abszolút indikáció a plazmaferezis foglalkozásokhoz, amelyet kombinálni kell maximális intenzív antikoaguláns terápiával, frissen fagyasztott plazma alkalmazásával, valamint pulzusterápiával glükokortikoidokkal és citosztatikumokkal. A ciklofoszfamid (citoxan, endoxan) (0,5–1 g / nap) javallt a CAFS kialakulásához az SLE súlyosbodásának hátterében és a „rebound-szindróma” megelőzésére a plazmaferezis munkamenetek után. A prosztaciklin (5 ng / kg / perc 7 napig) alkalmazása indokolt, azonban a "visszapattanó" trombózis kialakulásának lehetőségére tekintettel a kezelést körültekintően kell végrehajtani..

A glükokortikoidok szülészeti patológiában szenvedő nőknél történő kijelölése jelenleg nem javallt, mivel az ilyen típusú terápia előnyeiről nem állnak rendelkezésre adatok, valamint az anya (Cushing-szindróma, cukorbetegség, artériás hipertónia) és a magzat magas mellékhatásai miatt. A glükokortikoidok alkalmazása csak másodlagos APS esetén indokolt az SLE hátterében, mivel az alapbetegség kezelésére irányul. A közvetett antikoagulánsok terhesség alatt történő alkalmazása teratogén hatásuk miatt elvileg ellenjavallt..

A visszatérő magzati veszteség megelőzésének szabványa az ASA kis dózisa, amelyet a terhesség előtt, a terhesség alatt és a szülés után (legalább 6 hónapig) ajánlott bevenni. Terhesség alatt kívánatos kis ASA dózisokat alacsony molekulatömegű heparin gyógyszerekkel kombinálni. Császármetszéssel történő szállítás esetén az alacsony molekulatömegű heparinek beadását 2-3 napon belül megszakítják, és a szülés utáni időszakban folytatják, majd áttérnek a közvetett antikoagulánsokra. Terhes nőknél a hosszú távú heparin terápia csontritkulás kialakulásához vezethet, ezért a csontvesztés csökkentése érdekében kalcium-karbonátot (1500 mg) és D-vitamint kombinációban kell javasolni. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az alacsony molekulatömegű heparinnal való kezelés kevésbé valószínű, hogy csontritkulást okoz. A kis molekulatömegű heparinok alkalmazásának egyik korlátja az epidurális haematoma kialakulásának kockázata, ezért, ha valószínű a korai szülés, a kis molekulatömegű heparinokkal történő kezelést legkésőbb a terhesség 36. hetében megszakítják. Az intravénás immunglobulin (0,4 g / kg minden hónap 5 napján) alkalmazásának nincs előnye az ASA-val és a heparinnal végzett szokásos kezeléssel szemben, és csak akkor javallt, ha a szokásos terápia hatástalan..

APS-ben szenvedő betegek mérsékelt thrombocytopenia nem igényel külön kezelést. A másodlagos APS-ben a thrombocytopeniát jól szabályozzák glükokortikoidok, aminokinolin gyógyszerek, és egyes esetekben alacsony dózisú ASA. A vérzés veszélyét jelentő rezisztens thrombocytopenia kezelésének taktikája nagy dózisú glükokortikoidok és intravénás immunglobulin alkalmazását foglalja magában. Ha a glükokortikoidok nagy dózisai kudarcot vallanak, a splenectomia a választott kezelés..

Az elmúlt években intenzíven kifejlesztettek új antitrombotikus szereket, amelyek közé tartoznak a heparinoidok (heparoid kezelés, emerán, szulodexid - wessel duett), a vérlemezke receptor gátlók (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) és más gyógyszerek. Az előzetes klinikai adatok e gyógyszerek kétségtelen ígéretét mutatják..

Minden APS-ben szenvedő beteget hosszú távú diszperziós megfigyelés alatt kell tartani, amelynek elsődleges feladata a visszatérő trombózis kockázatának és megelőzésének felmérése. Ellenőrizni kell az alapbetegség aktivitását (másodlagos APS-sel), az egyidejű patológia, beleértve a fertőző szövődményeket is, időben történő felismerését és kezelését, valamint a trombózis korrigált kockázati tényezőire gyakorolt ​​hatást. Az artériás trombózis, a trombotikus szövődmények magas előfordulási gyakorisága és a thrombocytopenia prognosztikailag kedvezőtlen tényezőknek bizonyultak az APS-ben bekövetkező mortalitáshoz és a lupus antikoaguláns jelenlétéhez a laboratóriumi markerek között. Az APS lefolyása, a trombotikus szövődmények súlyossága és prevalenciája kiszámíthatatlan; sajnos nincsenek univerzális terápiás rendek. A fenti tények, valamint a többszörös szervi tünetek megkövetelik a különféle szakterületek orvosainak egyesítését az e betegcsoport kezelésével kapcsolatos problémák megoldása érdekében..

N. G. Klyukvina, az orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens
MMA őket. I. M. Szecsenova, Moszkva

További Információ A Tachycardia

A modern orvoslás a kezelések és a betegségek megelőzésének új formáinak bevezetésén és a régiek fejlesztésén alapul. Mi az emberi gamma-globulin, használati utasítások, javallatok és ellenjavallatok, funkciók és vélemények, tudja ezt a gyógyszert felíró orvos.

A gliozis olyan folyamat, amely az agy szöveteiben az idegsejtek károsodásának reakciójaként vált ki, és lehetővé teszi számunkra, hogy a test védő, kompenzáló funkciójának tekintjük.

A vérátömlesztés, amely pótolja a balesetek következtében elvesztett szérum- és vérplazma-veszteséget, évente több ezer életet ment meg.

Az 50 ütés / perc impulzus detektálása nagyon informatív diagnosztikai intézkedés, amely tükrözi a szív- és érrendszer állapotát. A pulzus mérésekor egy egyszerű technikát alkalmaznak, amelyet minden ember könnyen elsajátít.